AMNIORREXE PREMATURA RUPREMA Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia AMNIORREXE PREMATURA RUPREMA Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

INCIDÊNCIA DE RUPREMA Ocorre em 5 a 10% das gestações Em 90 a 97% dos casos gestações a termo A RUPREMA pré-termo ocorre em 3 a 10 % dos casos e é responsável por 30 a 40% dos PPT • 50 a 70% TP 24h • 80% em 7 dias Arias & Tomich, 1982; Mercer, 2003; Buchanan et al, 2004

Fisiopatologia da RUPREMA Multifatorial Alterações do colágeno Forças mecânicas Enzimas maternas Infecção e resposta inflamatória sistêmica • Microorganismos membranas, LA, placenta • Endotoxinas bacterianas

Implicações Clínicas Maternas INFECÇÃO CORIOAMNIONITE MIOMETRITE SEPSE HTA

Implicações Clínicas Fetais Prematuridade • Síndrome Angústia Respiratória • Hemorragia intraventricular Infecção fetal (sepsis 2 a 19%) Seqüência de Potter Hipoplasia pulmonar isolada (IG) Prolapso de cordão Sofrimento fetal Descolamento prematuro placenta Gonen et al, 1989; Major et al, 1995; Mercer, 2003

Assistência obstétrica às pacientes com RUPREMA MATERNO FETAL PROGNÓSTICO

Assistência obstétrica às pacientes com RUPREMA Evitar infecções maternas Não elevar o índice cesárea Evitar infecções fetais Manejo complicações da prematuridade OBJETIVOS

Gestação entre 24 e 34 semanas RUPREMA Gestação entre 24 e 34 semanas Atividade uterina ausente Infecção ausente Vitalidade fetal preservada Atividade uterina presente Infecção presente Vitalidade fetal alterada Conduta expectante Resolução da gravidez

CONDUTA OBSTÉTRICA ATIVA NA RUPREMA ENTRE 24 E 34 SEMANAS Interrupção da gravidez Indicações Trabalho de parto Diagnóstico corioamnionite SFA DPPNI

Indicadores de Corioamnionite Febre (temperatura axilar 4/4h) Taquicardia materna e fetal Secreção purulenta e /ou fétida via vaginal Útero doloroso à palpação Ausência de Movimentos respiratórios fetais ao US Leucocitose > 20000/mm3 ou aumento > 100% em relação ao primeiro HMG ou desvio à esquerda.

Conduta na Corioamnionite VITALIDADE FETAL CONDIÇÕES MATERNAS PRESERVADA COMPROMETIDA RESOLUÇÃO POR INDICAÇÃO OBSTÉTRICA ULTIMAR O PARTO

Antibióticos na RUPREMA pré-termo Tratamento antibiótico pode reduzir morbidade infecciosa materna/fetal e aumentar período de latência reduzindo as conseqüências da prematuridade Avaliação de 19 TRIALS (33 total) envolvendo 6000 gestantes Terapia materna antibióticos pode suprimir estímulo trabalho de parto sem tratar efetivamente infecção fetal Definição do antibiótico mais adequado Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibióticos na RUPREMA pré-termo Uso antibióticos reduziu risco corioamnionite RR 0,57 (95% CI 0,37 a 0,86) Houve redução número nascimentos dentro de 48h RR 0,71 (95% CI 0,58 a 0,87) e após 7 dias da randomização RR 0,80 (95% CI 0,71 a 0,90) Marcadores morbidade neonatal sofreram redução • Infecção neonatal RR 0,68 (95% CI 0,53 a 0,87) • Uso surfactante RR 0,83 (95% CI 0,72 a 0,96) • Terapia O2 RR 0,88 (95% CI 0,81 a 0,96) • US cerebral anl RR 0,82 (95% CI 0,68 a 0,98) Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibióticos na RUPREMA pré-termo Amoxacilina associada ácido clavulânico associou-se aumento do risco de enterocolite necrotizante neonatal RR 4,6 (95% CI 1,98 a 10,72) Estes resultados suportam a indicação do uso de rotina de antibióticos em RUPREMA de gestações pré-termo A escolha do antibiótico necessita melhor avaliação porém não usar amoxacilina + ác. Clavulânico e dar preferência para eritromicina Crianças serão acompanhadas até 2008 Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Inibição do trabalho de parto na RUPREMA pré-termo Tocólise não melhora o prognóstico materno ou neonatal nos casos de RUPREMA. Jazayeri et al, 2003 Tocólise após RUPREMA piora o prognóstico materno e não melhora o prognóstico neonatal. Combs et al, 2004 Tocólise está indicada obter benefício da corticoindução ou transporte da paciente para centros de maior recurso. Mercer & Lewis, 1997

Indicação de córtico-indução nas gestações com RUPREMA Gestações entre 24 e 32 (34) semanas Ausência de sinais clínicos corioamnionite Prevenção de Hemorragia intra-ventricular e SDR Ciclo único ou repetir em 7 dias Prognóstico fetal é melhor se parto após 24 horas NIH Consensus, 1994; Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2004; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

Córtico-indução nas gestações com RUPREMA Indicação obstétrica Ciclo único Adiar início Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2002; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

CONDUTA OBSTÉTRICA NA RUPREMA Tocólise: NÃO Corticóide: SIM Profilaxia Streptococcus grupo B: SIM Antibiótico: ???????

MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA RUPREMA Gestantes com infecções trato genital Gestantes com ITU Gestantes com carências nutricionais