Gestação Múltipla: Como Conduzir? Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Gestação Múltipla: Como Conduzir? Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Gestação Gemelar Complicações Comuns a todas as gestações Hipertensão Gestacional Diabetes Gestacional CIUR Parto pré-termo Anemia Cesariana Hemorragia Pós-parto

Gestação Gemelar Complicações Próprias da Gemelaridade Anomalia Fetal Discordante Morte Intra-Uterina Discordante Amniorrexe prematura pré-termo discordante Parto pré-termo discordante

Gestação Gemelar Complicações Exclusivas Monocoriônicas Fetos Unidos / Gemelaridade Imperfeita / Xifópagos Síndrome da Transfusão Feto-Fetal Gêmeo Acárdico (Sequência TRAP)

Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008 Complicações Comuns a todas as gestações Hipertensão Gestacional 12-16% (2-3x mais) Complicações mais frequentes Pré-eclâmpsia grave precoce (<34 sem) HELLP Vl ref ác Úrico (5,2mg/dl) Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008

Complicações Comuns a todas as gestações Diabetes Gestacional Maior incidência Conduta não difere Buhling KJ et al., 2003

Complicações Comuns a todas as gestações CIUR Curva de crescimento semelhante a feto único até 28 semanas Peso fetal abaixo do P3 – US Crescimento discordante maior nas monocoriônicas American College of Obstetricians and Gynecologists. Itrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000. Practice Pattern No 12; Hollier LM et al., 1999; Adegbite AL et al.,1999.

Complicações Comuns a todas as gestações CIUR Dicoriônicas – Não difere gestação única Diagnóstico Pré-Natal Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas Vigilância Fetal US, ILA, CTG, PBF, Doppler Tratamento Levar ao máximo próximo ao termo / orientar-se pelas provas de vitalidade fetal

Complicações Comuns a todas as gestações CIUR Monocoriônicas – Compartilahmento de placentas Diagnóstico Pré-Natal Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas (mimetiza STFF) Vigilância Fetal US, ILA, CTG, PBF, Doppler Doppler não apresenta mesmo valor Morte uterina pode ocorrer abruptamente Definir se há STFF Tratamento Específico para o caso

Complicações Comuns a todas as gestações Parto Pré-Termo 57-60% antes 37 semanas > n fetos > Risco Colo < 2,5 cm Repouso Cerclagem Tocólise Progesterona Spellacy WN et al., 1990; Luke B et al., 2005; Graham GM et al.,2005.

Complicações Comuns a todas as gestações Anemia Mais frequente gestação múltipla Aumenta necessidade ac fólico Spellacy WN et al., 1990; Luke B. et al., 2005;

Complicações Comuns a todas as gestações Cesariana Maior incidência Infecção Trauma Hemorragia

Complicações Comuns a todas as gestações Hemorragia Pós-Parto Maior Risco Distensão fibras uterinas Uso ocitócitos pós-parto Derivados ergo

Complicações Próprias Gemelaridade Anomalia Fetal discordante Dizigóticos - > Risco > n fetos Monozigóticos – Risco = Dilema ético Mono – morte de um pode ocasionar morte do outro Dicoriônica – feticídio seletivo Evidências C/D

Complicações Próprias Gemelaridade Morte intra-uterina discordante 14% reduzidas espontaneamente para única até o final 1 trimestre 50% gestações gemelares diagnosticadas 1 trimestre  parto gemelar Perda 1 trimestre – seguimento normal Perda 2/3 trimestres 2 – 5% Resultados adversos Prematuridade / Comprometimento neurológico (20 % mono) Distúrbios coagulação 37 semanas Dicoriônicos 34 semanas Mono (risco lesão neurológica isquêmica) Evidências A/B

Complicações Próprias Gemelaridade Parto Pré-termo Discordante 23-28 semanas Retardar o parto do segundo Risco materno (36% corioamnionite / 5% Sepse) Ligadura do cordão com fio absorvível mais alto possível Corticoindução pulmonar Antibiótico / tocólise / Cerclagem – controvérsias Contra-indicações para retardar o parto do 2o: Idade > 28 sem, monocorionica, corioamnionite, DPP, Dilatação avançada, amniorrexe 2, alteração vitalidade fetal 2. Evidências B/C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas Gemelaridade Imperfeita / Fusão de Fetos Raro 3x mais frequente sexo feminino Divisão zigoto após 11-13 dias 87% união ventral Diagnóstico 1 trimestre 2 trimestre – 20-24 sem – extensão da fusão e órgãos acometidos Não associado a cromossomopatias Conduta ? Evidências C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas Síndrome da Transfusão Feto-Fetal Anastomoses vasculares entre as circulações fetais Placa corial Feto Doador Oligoâmnio RCIU Feto Receptor Polidrâmnio Insufuciência Cardíaca Coagulação a Laser anastomoses 16-26 semanas Monocoriônica Polidramnio (>10cm) / Oligoâmnio (<2cm) Yamamoto M, Ville Y, 2005; Senat MV et al., 2004; Yamamoto M, Ville Y, 2005; Quintero RA et al., 2006; Evidências A/B

Complicações Exclusivas Monocoriônicas Gêmeo Acárdico – Twin Reversed Aterial Perfusion Sequence (Sequência TRAP) Fisiopatologia não definida Feto “Bomba” – Normal Feto Acárdico – Totalmente mal-formado Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme” Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto Normal Tratamento Interrupção circulação Acárdico Evidências B/C