Infecção do Trato Urinário na gestação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Infecção do Trato Urinário na gestação Ernesto Antonio Figueiró-Filho

ITU em mulheres Acomete 10 a 20% das mulheres mais de 5 milhões de consultas/ano 100.000 hospitalizações/ano US$ 1 bilhão/ano em custos de atenção POWERS, 1992 Mais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentar ITU em algum período de suas vidas

ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZ Anatômicas Fisiológicas Bioquímicas SUCESSO DA GRAVIDEZ

ITU NA GESTAÇÃO ALTERAÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO Aumento do volume urinário (fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica) Mudança química na urina (glicosúria, aminoacidúria) Estase urinária – fatores hormonais e mecânicos (progesterona) Dilatação da pelve renal Colonização do introito vaginal Proximidade da uretra e vagina

FLORA VAGINAL NA MULHER ADULTA Enterococcus Staphylococcus Streptococcus Proteus Lactobacillus Escherichia Peptostreptococcus Clostridium Ureaplasma Enterobacteria Fusobacterium Mycoplasma Klebsiella Gardnerella Mobiluncus Prevotella Diphtheroides

Colonização do introito vaginal Estase urinária Fatores de virulência das Bactérias (adesinas, fímbrias P, etc) > produção de urina Alteração da urina (glicosúria/aminoacidúria) “meio de cultura” > risco ITU

Dilatação da pelve renal na gestação e puerpério

ITU na gestação Dúvidas Qual o melhor método de screening? Qual a melhor droga? Qual a melhor duração de tto? Qual a melhor idade gestacional para se realizar o screening? É necessário tratar BA? Há correlação com prematuridade?

ITU NA GESTAÇÃO EPIDEMIOLOGIA Infecção bacteriana mais comum Fatores de risco associados: diabetes, anomalias de trato urinário, antecedente de infecções prévias, traço siclêmico e baixo nível sócio-econômico Etiologia de prematuridade (?)

Fisiopatologia L1 MIOMÉTRIO OU CÉRVIX CÓRION DECÍDUA TNF PAF PG M Dc B INIBIDORES MICROBIANOS ANTIPROTEASE ANTICOLAGENASE L1 TNF PAF PG M B DECIDUÍTE CERVICITE CÓRION DECÍDUA MIOMÉTRIO OU CÉRVIX Dc Fisiopatologia

ITU NA GESTAÇÃO Formas clínicas Bacteriúria assintomática (BA): forma mais comum Sintomática: trato inferior – cistite trato superior – pielonefrite • E.coli é o agente mais freqüente (90%)

BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Patógeno Isolado Número % Escherichia coli 47 72,3 Enterococcus faecalis 5 7,6 Citrobacter koseri 3 4,6 Staphilococcus Streptococcus Klebsiella pneumoniae 2 3,0 Proteus mirabilis 1 1,5 Enterobacter aerogenes Herrera & Passini, 2001

BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM PIELONEFRITE Patógeno Isolado % Escherichia coli 86 Proteus mirabilis 4 Klebsiella 4 Enterobacter 3 Staphilococcus 3 Streptococcus grupo B 3 Millar et al., 1995

ITU NA GESTAÇÃO BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 2 – 10% das gestantes Fator de risco para pielonefrite (25-35%) Contagem de colônias > 100.000 Ausência de sintomas Fator de risco para prematuridade!!! Kass, 1960; Millar et al., 1995

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Pielonefrite TPP Recorrência 5 10 15 20 25 30 35 Herrera & Passini, 2001

ITU NA GESTAÇÃO CISTITE Sintomas: disúria, urgência urinária, polaciúria Sedimento urinário alterado: leucocitúria, hematúria, elevado número de bactérias LEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA – POSSIBILIDADE DE CLAMÍDIA

Rastreamento de ITU na gestação

Rastreamento de ITU na gestação Padrão ouro é a cultura quantitativa >100.000 colônias/ml Fita urinária tem performance ruim para rastreamento na gestação Considerar prevalência na população e relação custo benefício Millar et al., 1995; Rouse, 1995

TESTE RÁPIDO

Rastreamento de ITU na gestação Estudos de metanálise sugerem redução efetiva na ocorrência de pielonefrites e prematuridade(?) em populações de gestantes rastreadas e tratadas de bacteriúria assintomática Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

Rastreamento de ITU na gestação “O rastreamento de ITU e seu tto com antibióticos é efetivo em reduzir o risco de pielonefrite na gestação. Uma aparente redução na ocorrência de parto pré-termo parece ocorrer, mas essa associação merece ser interpretada com cautela.” Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

Época de Rastreamento de ITU na gestação Primeira consulta pré natal Início do segundo trimestre (28sem) Considerar repetição do exame em populações com maior risco de ITU

Tratamento de ITU na gestação

ITU NA GESTAÇÃO TRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE Nitrofurantoína Ampicilina amoxacilina Cefalosporina de 1ª geração Sulfonamidas Via oral Dose única ou por 7 – 10 dias

ITU NA GESTAÇÃO TRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE Fluoroquinolonas são contra indicadas Efeitos na cartilagem de crescimento

Duração do tto de BA na gestação Comparação de esquemas de dose única e os habituais para BA (3 ou 7 dias) 8 estudos – 400 mulheres Estudos de baixa qualidade Tamanho amostral pequeno Heterogeneidade dos estudos Villar et al, 2003 – Cochrane Library

Duração do tto de BA na gestação Não há evidência suficiente para avaliar qual duração de tto é mais eficaz para BA na gestação Como o tto com dose única é mais barato e com melhor adesão, estudos futuros randomizados devem explorar essa situação Villar et al, 2003 – Cochrane Library

ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE AGUDA 1- 2% das gestantes 2ª metade da gestação Unilateral (à direita) Incidência elevada no puerpério

CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995 CASO ID PARA IG DIAG SEGUIMENTO E.L.O. 19 1 TERMO PCST HTA, SARA ÓBITO A.M.S. 33 3 TERMO PCST HTA, CIVD, IRA VIVA SÃ R.B. 22 C4 TERMO PCST CTG, HTA, IRA VIVA SÃ M.L.N. 36 3 20 SEM CTG HTA, SARA, TVP ÓBITO D.G.R. 16 1 28 SEM PCST HTA, CIVD ÓBITO I.A.S. 22 23 SEM PIELONEFRITE SARA VIVA SÃ L.R.S 34 C3 TERMO PCST HTA, IRA VIVA SÃ A.M.O. 16 26 SEM PIELONEFRITE SARA. VIVA SÃ E.A.S. 34 2 32 SEM APENDICITE SARA, IRA VIVA SÃ D.R. 20 C3 14 SEM CTG IRA, SARA, CIVD VIVA SÃ R.D. 37 1 38 SEM PCST HTA, CIVD, PNEUMONIA VIVA SÃ

PIELONEFRITE AGUDA DIAGNÓSTICO Hipertermia Calafrios Taquicardia ¨ Hipertermia ¨ Calafrios ¨ Taquicardia ¨ Dor lombar ¨ Disúria ¨ Dor à Percussão Lombar ¨ Náuseas ¨ Polaciúria ¨ Hipo ou Anorexia

Complicações PIELONEFRITE AGUDA Alteração renal choque séptico falência respiratória Morte materna Choque endotóxico (após início do AB)

Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo para bilateral (Cunningham, 1987)

ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE - CONDUTA Exame físico cuidadoso Internação hospitalar Exames laboratoriais Antibiótico IV Hidratação IV Controle de sedimento urinário em 48hs Alta quando afebril há mais de 24 horas

PIELONEFRITE EXAMES LABORATORIAIS urina I urocultura função renal hemograma hemocultura

PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO INICIAL Antibiótico Dosagem e via de administração 1º linha de escolha * Ampicilina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV Cefalotina 1 – 2 g de 6/6 h – IV Cefazolina 1 – 2g de 8/8 h – IV Cefoxitina 1 – 2g de 8/8 h – IV *Os aminoglicosídeos e ceftriaxone (Rocefin) podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do caso

PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Antibiótico Dosagem e via de administração 1º linha de escolha 0,5g de 6/6 h - Via Oral Ampicilina Amoxilina 0,5g de 8/8 h - Via Oral Cefalexina 0,5g de 6/6 h - Via Oral Nitrofurantoina 100 mg de 8/8 h - Via Oral Contra-indicação relativa Gentamicina 1,5 mg/Kg de 8/8 h IM

PIELONEFRITE AGUDA Sulfametoxazol/trimetropim Cloranfenicol ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOS Sulfametoxazol/trimetropim Cloranfenicol Tetraciclina Fluoroquinolonas Eritromicina (estolato)

ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE - SEGUIMENTO Profilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/d Cefalexina – 500mg/d Ampicilina – 500mg/d • Urocultura periódica

ROTINAS DE PRÉ-NATAL principal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionais

ROTINAS DE PRÉ-NATAL Rastrear ITU com urocultura na 1a. consulta sempre tratar BA pelo risco de PN Considerar esquemas de tto curto para melhor adesão Atenção especial para profilaxia da recorrência e pacientes de maior risco