Caso Clínico Nefrolitíase Luca Leal Nobre Coordenação: Luciana Sugai Internato de Pediatria- Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br 29/9/2009

Identificação: GFG, 6 anos, sexo masculino, procedente do Paranoá. Queixa Principal: “Dor nas costas há 1 semana”

H.D.A: Mãe refere início de lombalgia há 7 dias, bilateral, de intensidade moderada, sem fator desencadeante, que melhorava parcialmente com uso de dipirona. No primeiro dia o quadro era associado com vômitos alimentares(5 episódios). Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando recebeu hidratação venosa e realizou um hemograma sem alterações (SIC). Recebeu alta no mesmo dia após remissão dos sintomas.

Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro de lombalgia bilateral e um episódio de disúria. Nega febre. Aceita bem a dieta. Fezes e urina sem alterações macroscópicas.

Antecedentes Fisiológicos: Nascido de parto normal, a termo, sem complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Antecedentes Patológicos: Paciente portador de asma desde os 11 meses de idade. 1 internação prévia por crise de broncoespasmo há 4 anos. Nega cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal completo. Nunca apresentou os sintomas atuais anteriormente.

Hábitos de vida: Mora em apartamento com a mãe e os 2 irmãos Hábitos de vida: Mora em apartamento com a mãe e os 2 irmãos. Alimentação variada sem restrições. Pais divorciados. Antecedentes Familiares: Pais e irmãos saudáveis. Avó paterna hipertensa.

Exame físico BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo, sorridente. A.R: MVF, sem RA. A.C: BNF, RCR, 2T, sem sopro. Pulsos cheios e simétricos. Abdome: Globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Giordano ausente. Extremidades: Boa perfusão, sem edema.

Exames complementares HC, EAS, ecografia de rins e vias urinárias.

Hemograma Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: 27% Eos: 4% Mon: 11% HGB: 13,6 HCT: 44% Plaq: 320 000

EAS Densidade: 1015 pH: 6,0 Proteína: - Cetona: - HGB: ++ Hemácias: incontáveis Leucócitos: 5-8 /campo C.E.D: -

Ecografia de rins e vias urinárias “Imagem compatível com cálculo em pelve renal direita sem sombra acústica posterior” “Dilatação pielocalicial discreta à esquerda” “Discreta hidronefrose bilateral”

Diagnósticos diferenciais ITU- cistite, pielonefrite Abdome agudo Dor musculo-esquelética Nefrolitíase

Nefrolitíase

Aspectos Gerais Prevalência em torno de 3% da população 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum período da vida. Destes, 20-30% irão necessitar de terapia intervencionista Nos países em desenvolvimento é mais comum em crianças- principalmente cálculos de ácido úrico Nos países desenvolvidos há predomínio em adultos- principalmente cálculos de cálcio

Taxa de recorrência: -10% no primeiro ano -35% em 5 anos -50-60% em 10 anos 3 vezes mais comum em homens Pico de incidência entre 20-40 anos Principais fatores de risco: -História familiar positiva -Desidratação

Composição dos cálculos 70-80% dos cálculos são formados por sais de cálcio (oxalato de cálcio-40-70% de todos os cálculos). Pode ser puro ou misturado com fosfato de cálcio. Cálculo puro de fosfato de cálcio é incomum 10-20% são de fosfato de amônio magnesiano (Estruvita). Após infecções por bactérias produtoras de urease na urina.

5-10% de ácido úrico 2-3% de Cistina

Como os cálculos são formados? Há elementos na urina que podem formar cristais(microlitos) ao se combinarem Primeiro pré-requisito e a supersaturação da urina por algum sal químico Para a formação do primeiro cristal a saturação deve estar muito acima da solubilidade do sal. >100 moléculas no primeiro cristal Nucleação homogênea e heterogênea

Nem todas as pessoas que formam cristais apresentam cálculos Adesão à superfície do epitélio urinário

Inibidores da formação de cálculos Principal inibidor é a água Citrato e magnésio são inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio Algumas proteínas urinárias(proteína de Tamm-Horsfall)

Manifestações clínicas Cálculos assintomáticos podem ser identificados por exames de imagem A dor é causada pela mobilização e obstrução à passagem da urina Algumas pessoas podem eliminar cálculos pequenos sem dor Principais pontos de obstrução: 1-Junção uretero-pélvica 2-Terço médio do ureter 3-Junção vésico-ureteral

Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, contínua, acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. Pode haver disúria e polaciúria. Manobra de Giordano geralmente negativa Hematúria: Segunda causa. 90% dos casos. Pode ser micro ou macroscópica. Infecção: Complicação mais temível de um cálculo impactado. Febre alta, calafrios, Giordano positivo. Pode levar rapidamente a perda irreversível da função renal.

Obstrução:Pode ser total, levando a hidronefrose e perda progressiva do parênquima renal Nefrocalcinose:Calcificação do parênquima renal. Fosfato de cálcio. Cálculos coraliformes: Crescem muito ocupando quase toda a pelve e cálices renais. Normalmente são de Estruvita. Mal prognóstico do rim acometido. Indicativo de intervenção

Diagnóstico História Exame físico abdominal detalhado Exames complementares: -EAS, Urocultura. -Métodos de imagem

TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro. Sensibilidade e especificidade próximos de 100%. Exame rápido. Não avalia função renal. Radiografia simples de abdome: Sempre deve ser solicitada. Identifica posição anatômica dos cálculos radiopacos (exceto os de ác. Úrico). Sens. e espec. de ~ 65%. Ecografia renal: Exame fácil e de menor risco. Avalia hidronefrose. Examinador dependente. Não demonstra o local de obstrução.

Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia função dos rins Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia função dos rins. Uso de contraste iodado. Pielografia retrógrada: visualização do trato urinário sem contraste iodado. Exige cistoscopia. HASTE-RNM:Em desenvolvimento.

Análise da composição dos cálculos Análise do próprio cálculo Sedimentoscopia urinária pH urinário Exames de imagem

Qual o fator predisponente? “Não forma cálculo quem quer, só quem pode...” Base do tratamento preventivo Principais causas: -Hiperclaciúria idiopática -Hipocitratúria -Hiperuricosúria (gota) -Infecção por germe produtor de urease -Cistinúria Necessidade de outros exames complementares

Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, cretinina, cálcio, ác Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, cretinina, cálcio, ác. úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio, cloreto, amônia e sulfato. Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, ác. úrico, uréia, creatinina e albumina.

Tratamento agudo Analgesia Hidratação Seguimento

Intervenção urológica (métodos) 1-Litotripsia com ondas de choque extra-corpórea (LOCE) 2-Cistouretroscopia 3-Nefrolitotomia percutânea 4-Nefrolitotomia aberta

1-LOCE Escolha na maior parte dos cálculos renais Eficácia de 75-85% em cálculos >5mm Primeira escolha em cálculos renais e ureterais proximais <2cm Complicações: Hematoma perinéfrico, hematúria, cólica renal, pancretite. Contra-indicações: Gravidez, aneurisma de aorta ou artéria renal, marca-passo, hipertensão severa, cálculos grandes ou coraliformes, cálices com distensão grosseira.

2-Cistoureteroscopia Litotripsia intracorpórea Primeira escolha em cálculos no ureter distal

Nefrolitotomia percutânea Substituta da cirurgia aberta Punção percutânea da pelve renal guiada por U.S. ou radioscopia. Retirada dos cálculos Principal opção em cálculos grandes e coraliformes

Nefrolitotomia aberta Cirurgia quase obsoleta Usada nos casos refratários aos outros métodos

Litíase complicada(pielonefrite obstruída ou obstrução ureteral completa em rim único): 1-Nefrostomia percutânea(único J) 2-Stent ureteral (catéter de duplo J)

Tratamento Crônico Beber no mínimo 2-3 litros de água por dia Tratamento das infecções e condições predisponentes

INFECÇÃO DO TRATO UTINÁRIO No 1° ano de vida é mais frequente no sexo masculino Causadas principalmente por Enterobactérias: Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas 3 formas de infecção: Hematogênica, linfática e ascendente(95% dos casos)

Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes é assintomática; pode ter sintomas locais(disúria, urgência, polaciúria, etc.) Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana do rim e da pelve renal. Acompanhada de sintomas gerais intensos: Febre alta, sudorese, calafrios, dor abdominal e/ou lombar (Giordano). Causa importante de choque séptico.

Diagnóstico: História e exame físico + EAS Urocultura Imagem RX Ultra-sonografia Uretrocistografia Miccional Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosuccínico) Urografia Exretora*

Tratamento: Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia EV: Cefalosporinas Aminoglicosídeos Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses – não deve ser usado em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana. Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia em 4 doses Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim 6mg/kg/dia Cefalosporinas (1° e 3° geração) Aminoglicosídeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia Quinolonas

Muito obrigado!!!