Tratamento Antirretroviral no contexto atual e o tratamento como estratégia de prevenção Sandra Wagner Cardoso INI Evandro Chagas-Fiocruz Simpósio sobre HIV/AIDS Petrópolis - Setembro 2014 Sandra.wagner@ini.fiocruz.br Dra.wagner@gmail.com

EVOLUÇÃO DA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Difícil adesão, seleção de mutações de multirresistência Monoterapia e terapia dupla seqüencial “Hit early, hit hard” sem TAR Início precoce é melhor? AZT mono Monoterapia seqüencial com IP e ITRNN Iniciar mais tarde Anos 80 Início 90 Meados 90 Final 90 Final 90 Início 00 Final 00 Adaptado de slides de Gallant JE e Deeks SG.

Inicio da Terapia Antirretroviral

Quando começar o tratamento Toxicidade farmacológica Preservando opções terapêuticas limitadas Risco de resistência (e transmissão de vírus resistente) Adiar TAR 4

Quando começar o tratamento: o equilíbrio agora favorece o TAR precoce ↑ potência, durabilidade, simplicidade e segurança dos esquemas atuais ↓ do aparecimento de resistência ↓ da toxicidade com TAR precoce ↑ opções terapêuticas subsequentes Risco da viremia fora de controle em todos os níveis de CD4 ↓ transmissão Toxicidade farmacológica Preservando opções terapêuticas limitadas Risco de resistência (e transmissão de vírus resistente) Adiar TAR TAR precoce 5

Objetivos daTerapia Antirretroviral 1) Aumentar o tempo e a qualidade de vida do paciente com infecção pelo HIV. 2) Retardar a progressão clínica da imunodeficiência; diminuir ou reverter o dano imunológico. 3) Suprimir a replicação viral nos diversos compartimentos corporais. 4) Prevenção de novas infecções 5) cura?

Sobrevida de Pacientes HIV + 0.25 0.5 0.75 1 Probabilidade de sobrevida Idade em anos 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Pre-HAART (1995-1996) População controle HAART (2000-2005) HAART (1997-1999) Linhas picotadas representam o IC 95% Lohse et al. Ann Intern Med. 2007; 146:87–95.

TAR evoluiu para esquemas melhores

Projeção do impacto de HAART na expectativa de vida de uma pessoa de 20 anos com HIV vivendo num país rico Source: UNAIDS / Lohse et al / Hoog et al / May et al / Hogg et al

Expectativa de vida em pacientes HIV + Nadir de CD4 < 100 100 - 200 > 200 Expectativa de vida (aos 20 anos) 32 42 50 ART-CC1: Dependendo de quando a TARV foi iniciada a expectativa de vida é 10 a 30 anos menor nos portadores de HIV que nos não infectados Coorte AQUITAINE2: Mortalidade igual à da população geral em pacientes com CD4 > 500 após 6 anos de ART Coorte ATHENA3: A expectativa de vida para pacientes assintomáticos que permanecem virgens de TARV após 24 semanas do diagnóstico é similar à de controles pareados por idade e sexo: 52,7 vs. 53,1 anos 1. ART-Cohort Collaboration. Lancet.; 2. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-7 3.Van Sighem A et al. AIDS 2010; 24(10) 1527–1535.

Chance de atingir CD4 normal depende do momento do início do TARV Johns Hopkins HIV Clinical Cohort1 ATHENA National Cohort2 200 400 600 800 1000 1000 800 600 400 200 Mean CD4 Count ≥500 >350 350-500 200-350 201-350 50-200 <200 <50 1 2 3 4 5 48 96 144 192 240 288 336 Years on ART Weeks from Starting ART A amplitude do aumento da contagem de células CD4 é maior se a TARV for iniciada com baixa contagem de CD4, mas há maior probabilidade de normalização da contagem de CD4 com a terapia mais precoce. 1Moore R, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):441-446. 2Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(2):183-192. 11 11

O ganho subideal de CD4 é frequente nos pacientes que iniciam HAART tardiamente CD4 inicial (cel/mm3) 1000 900 > 500 (n = 389) 800 350 – 500 (n = 694) 700 200 – 350 (n = 1.513) 600 Contagem de CD4 (cel/mm3) 50 – 200 (n = 1.773) 500 < 50 (n = 930) 400 300 ~ 50% daqueles com nadir de CD4 < 200 não chegam a 500 após 7 anos de supressão viral. 200 100 48 96 144 192 240 288 366 Semanas Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192. 12

Quando iniciar-dados do Consorcio “When to Start” Análise de 15 estudos de coorte nos quais pacientes foram acompanhados após início de TARV: N = 21.247 após o início de HAART; N = 24.444 após o início de ARV Maiores taxas de AIDS e morte entre os pacientes que retardaram o início do TARV até CD4 < 251-350 células/mm3 vs. os que iniciaram com CD4 entre 351-450 células/mm3 (HR 1,28; IC de 95% 1,04-1,57) O impacto negativo aumentou proporcionalmente ao nível de CD4 no momento de início dos ARV Lancet 2009; 373:1352

Quando iniciar um estudo “em consórcio” Probabilidade cumulativa de AIDS ou morte após o início de ARV por CD4 no momento do início Probabilidade cumulativa de morte após o início de ARV por CD4 no momento do início Lancet 2009; 373:1352

NA-ACCORD: Sobrevida com início precoce vs. tardio de HAART Parâmetro Associado a Risco de Morte Risco relativo (IC de 95%) Valor de P Retardar HAART até CD4 < 350 cel/mm3 (vs. iniciar com 350-500 cel/mm3) 1,69 < 0,001 Sexo feminino 1,1 0,290 Maior idade (por 10 anos)) 1,6 < 0,001 CD4+ inicial (por aumento de 100 cel/mm3) 0,9 .0,083 0,1 1,0 2,5 Aumento do risco relativo de morte (~ 69%) com o retardo no início do TARV permanece inalterado após ajuste por uso de drogas IV ou coinfecção por HCV, ambos indicadores independentes de mortalidade

NA-ACCORD: Sobrevida com início precoce vs. tardio de HAART Segunda análise de 9.155 pacientes: 2.220 (24%) iniciaram TARV com CD4 > 500 cel/mm3 e 76% adiaram o início do tratamento Aumento de 94% no risco de morte para os que retardaram o início de TARV (RR 1,94 [IC de 95%: 1,37-2,79]; P < 0,001) Análises de sensibilidade: Ajuste estatístico para confundidores não observados em dados observacionais comprova os achados primários Kitahata M, et al. NEJM 2009; 360:1815

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU Análise de duas coortes (JHU e Fiocruz) Pacientes virgens de tratamento e que iniciaram HAART entre 1999 e 2007 Acompanhamento de um ano após o início de HAART N = 859 (JHU) e 915 (Fiocruz) Grinsztejn, AIDS 2009

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU Grinsztejn, AIDS 2009

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU Fiocruz: Maioria dos óbitos associados à AIDS (61,8%) JHU: Maioria dos óbitos por causas não associadas à AIDS (55,6%) Tuberculose responsável por 32,4% dos óbitos na Fiocruz, 0 em Baltimore Grinsztejn, AIDS 2009

Tratamento como prevenção Histórico Dados da profilaxia de Transmissão vertical PEP Dados referentes a relação entre CV populacional e incidência de novas infecções

O adoecimento é reduzido em 40% Transmissão sexual do HIV é reduzida em 96% entre casais sorodiscordantes O adoecimento é reduzido em 40% Mudança dos guias terapêuticos no Brasil e nos países desenvolvidos OMS Revisou o seu guia e o consenso brasileiro também foi revisto

Recomendações terapêuticas Histórico Esquemas TAR iniciais (1ª linha): duas classes de antirretrovirais (AR): dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados a um inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (IP). Um tratamento de segunda linha deve ser introduzido para pacientes que apresentam falha. Geralmente o esquema subsequente é baseado em IP potencializado por ritonavir (IP-r). Nos casos em que a TAR de primeira é baseada em IP, o esquema de segunda linha deve consistir em um IP de maior barreira genética associado a dois ITRN idealmente novos. Em situações críticas de perfil de resistência, a associação de uma nova classe de AR pode ser necessária.

Protocolo de tratamento Atual Protocolo nacional atual preconiza a utilização de 1ª linha com ITRNN NVP é alternativa ao EFV e não mais IP

Protocolo de tratamento Atual

Marcadores inflamatórios em estudos de interrupção do tratamento Grupo de estudo INSIGHT/SMART: estudo caso-controle aninhado de pacientes que morreram por qualquer causa, classificados como mortes precoces (≤ 2 anos após a randomização, n = 95) ou tardias (> 2 anos, n = 71) Aumento de hsCRP, IL-6 e dímero D associado a maior risco de morte tanto tardia quanto precoce 100.0 10.0 OR das Mortes (IC de 95%) 1.0 0.1 Morte precoce Morte tardia Morte precoce Morte tardia Morte precoce Morte tardia hsCRP IL-6 Dímero D Paton N, et al. IAS 2009. Abstract MOPEA034.

Risco cardiovascular e nadir de CD4 Correlação entre a rigidez arterial e o nadir de CD4 Risco CV fortemente associado à rigidez arterial, medida por: Velocidade de onda de pulso carotídeo- femoral (PWV) Índice de aumento (augmentation index - Aix@75) Nadir de CD4 < 350 associado a aumento de 0,58 m/s em PWV (P = 0,008) e de 7,2% em Aix@75 (P = 0,002). Ajustado por fatores de risco CV e covariáveis relacionadas ao HIV (idade, PA, HAS, DM, hipercolesterolemia, FMH, tabagismo, UDI e taxa de filtração glomerular) Sem associação com a duração do TARV ou a exposição a IP Aix@75 r = - 0,37 P = 0,0009 PWV r = - 0,25 P = 0,03 Ho JE, et al. CROI 2010, San Francisco, Abstract 707

Odds ratio do comprometimento cognitivo Estudo CHARTER: Indicadores de transtorno neurocognitivo associado ao HIV (HAND) Estudo observacional prospectivo (N = 1.525) Testes neuropsicológicos e neuroclínicos (comprehensive neuropsychological and neuromedical) Risco de HAND associado a baixo nadir de CD4, mas não a CD4 atual Permaneceu significativo após ajuste para outros indicadores (CV, idade, sexo, etnia, duração da infecção) Odds ratio do comprometimento cognitivo 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 < 50 50-199 200-349 ≥ 350 CD4 Nadir CSF, cerebrospinal fluid; HCV, hepatitis C virus; HSC, hepatic stellate cells. Two other studies cited possible risks of ongoing viral replication. The first study suggested that the progression of fibrosis in HIV/hepatitis C virus (HCV)–coinfected patients may be more rapid in patients with uncontrolled HIV replication; indeed, other studies have shown this correlation. One possible mechanism for this is that HIV infects and activates hepatic stellate cells, which mediate fibrosis in patients with HCV. This activation increases collagen gene expression and potentially explains the faster rate of fibrosis seen in patients with coinfection. In addition, ongoing viremia increases the incidence of HIV-associated dementia. The second study on this slide showed that 60% of patients with neurocognitive dysfunction starting or changing antiretroviral therapy failed to normalize neuropsychiatric function after 24 weeks when careful analyses of their neurocognitive function were performed. Factors associated with incomplete recovery included a lower CD4+ cell count nadir, a higher preantiretroviral therapy HIV-1 RNA level in the cerebrospinal fluid, and a lower preantiretroviral therapy HIV-1 RNA level in the blood. Ellis R, et al. CROI 2010. Abstract 429.

Razões o Tratamento Precoce Biologia do vírus – contínua evolução Destruição do tecido linfóide Inflamação e senescência Aumento da incidência das doenças cardiovasculares Aumento da incidência de doenças malignas Declínio cognitivo

Razões o Tratamento Precoce Drogas com melhor perfil de segurança e tolerabilidade Esquemas mais cômodos Dados de estudos observacionais Dados de ensaios clínicos

Quando iniciar o tratamento? Urgência de TARV CD4 baixo CV alta Rápido declínio de CD4 Doença oportunista Gravidez/desejo engravidar HIVAN Coinfecção HBV Parceiro HIV – Comportamento de risco Desejo do paciente Idade mais avançada Não adesão prevista Falta de desejo do paciente CD4 alto CV baixa Declínio lento de CD4

Dados a considerar para decidir o momento de início do tratamento O nadir de CD4 está associado às chances de alcançar valor normal de CD4 após o início do tratamento O nadir de CD4 e ou o valor atual de CD4 estão associados a maior frequência de IO, de eventos não relacionados com a AIDS e de morte O uso de TARV está associado a menor risco de transmissão do HIV

Dados a considerar para decidir o momento de início do tratamento O nadir de CD4 está associado às chances de alcançar valor normal de CD4 após início de tratamento O nadir de CD4 e ou o valor atual de CD4 estão associados a maior frequência de IO, de eventos não relacionados à AIDS e de morte O uso de TARV está associado a menor risco de transmissão do HIV

Neutralizing Antibody Acute HIV-1 Infection Cohen et al, NEJM, 2011 Onset cytokines apoptosis, Day 7 Free Antibody, Day 13 Acute Phase Reactants Days -5 to-7 Immune Complexes Day 9 Autologous Neutralizing Antibody 108 107 106 ? 105 104 eclipse Reservoir 103 Virus Concentration in Extracellular Fluid Plasma (Copies/ml) or 102 101 Virus dissemination CTL Escape CD8 T Cell Responses 10-1 Autologous Neutralizing Antibody Escape 10-2 Transit T0 10-3 10-4 10-5 5 10 15 20 30 35 25 40 45 50 55 60 65 70 Time Post Exposure (days) Transmission

O mais precoce (idealmente na infecção aguda) Diminuição do tamanho dos reservatórios de HIV após TAR Não detecção de HIV DNA integrado (PBMC em 90% dos ppts no 1º ano) Reservatório restrito celulas TCM  Pacientes tratados precocemente com ART exibem características semelhantes a dos controladores de elite e os controladores após o tratamento Reservatório de tamanho menor Reservatório estabelecido princialmente nas células de transição e nas células de memória efetora TCD4+ População ideal para futuros estudos de cura Planejamento p/ estudos de vacinas terapêuticas Drogas com alvo nos reservatórios podem ser exploradas Analise crítica da interrupção do tratamento para determinar fatores associados a cura funcional

Cascata do Cuidado – Brasil 2012 (1) As HIV/AIDS epidemic in Brazil is very similar to the USA epidemic, to estimate the HIV infected number of people it was considered the same proportion of HIV infected found in the USA Cascade (MMWR, 2011). (2) Estimated number of individuals with at least one CD4 or one VL or ARV dispensation in the Brazilian public health service. We add to those, all individuals who received ARV in units without on-line system and who were diagnosed and notified but do not have any information in the Brazilian public health service. (3) Individuals with at least one CD4 or one VL or ARV dispensation in the Brazilian public health service. (4) Individuals with at least two CD4 or two VL or ARV dispensation in the last 100 days of 2012 in the Brazilian public health service. (5) Individuals with at least one ARV dispensation in the last 100 days of 2012. (6) Estimated number of individuals with at least one ARV dispensation in the last 100 days of 2012 with suppressed VL (<=50 copies/ml). We add to those individuals the same proportion of patients who were on ART but did not have any CD4 or VL in the Brazilian public health service (patients followed up in the private health system).

Proporção de pacientes HIV+ virgens de terapia ARV diagnosticados com CD4 abaixo de 200 registrados no SISCEL Brasil, 2006 - 2012. Although median CD at linkage to care has increased in the recent years, the proportion of those linked to care with CD4 cell counts < 200 remains high and unchanged along the time.

Tratamento como Prevenção entre gays e outros MSM

Epidemia global de HIV entre HSH Este gráfico mostra os dados disponíveis de prevalência de HIV por região. Grifada em vermelho, a prevalência do HIV em homens em idade reprodutiva e, em azul, a prevalência para HSH. Aqui, é possível avaliar o fardo global da infecção de HIV em HSH. Tanto na África Subsaariana quanto no Caribe, vemos altas taxas de HIV em adultos em idade reprodutiva, sendo que o mais alto índice encontra-se na África. Ambas as regiões possuem um alto índice de HIV na população HSH, principalmente no Caribe.

Incidência de HIV em um grupo de HSH Bangkok Incidência de HIV Kaplan Meier em seis meses acumulados em um grupo de HSH de Bangkok, Tailândia, 2006-2012 Da mesma forma, neste slide vemos dados do grupo HSH em Bangkok apresentando uma incidência cumulativa de HIV muito alta, CLICAR que é a mais alta entre os jovens de 18 a 21 anos. Fonte: van Griensven et al, AIDS. 2013

Casos de Aids entre homens jovens no Brasil MSM make up the majority of infections throughout much of South America. This slide shows the proportion of heterosexual men among the total AIDS cases in individuals aged 15-24 in Brazil, during the last 10 years. As you can see the proportion of AIDS cases among heterosexual young men decreases steadily, as opposed to the increasing trend among young MSM. MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Note:AIDS cases until 30/06/2013

Mulheres Transexuais Prevalência de HIV entre TGW e OR em comparação à população geral (entre 15 e 49 anos) De todas as populações afetadas pelo HIV, as evidências sugerem que as populações transexuais podem carregar o fardo mais pesado de HIV no mundo. A taxa de infecção por HIV entre os transexuais é mais alta do que em outros grupos de mais risco, mas a maioria dos sistemas de rastreamento não registra dados sobre transexuais sistematicamente. Uma análise sistemática de Steph Baral e colegas descobriu que estima-se que 19% das mulheres transexuais no mundo estão convivendo com o HIV e que as mulheres transexuais tem 49 vezes mais probabilidade de estarem convivendo com o HIV do que a população geral. Adaptado de: Baral et al. The Lancet Infectious Disease. 2013

Níveis de Risco Individual Estimando o risco de transmissão de HIV por ato sexual: uma análise sistemática Fatores individuais incluem características comportamentais ou biológicas associadas à vulnerabilidade de adquirir ou transmitir a infecção. Em primeiro lugar, os fatores biológicos são inacreditavelmente importantes. Em particular: CLICAR a alta eficiência de transmissão do sexo anal passivo (probabilidade de 1,4% por ato sexual) – 18 vezes mais alta do que por penetração vaginal, que é uma função da alta eficiência da transmissão de HIV e a altíssima probabilidade de 40,4% por parceiro A versatilidade de papéis amplifica ainda mais a eficácia da transmissão entre HSH, já que homens podem ser tanto parceiros ativos quanto passivos no sexo anal com outros homens. Esses fatores parecem explicar, pelo menos em parte, a rápida e eficiente disseminação do HIV entre as redes de HSH. Estimativas retiradas de Leynaert et al. Am J Epidemiol 1998; Jin et al. AIDS 2010; Vittinghoff et al. Am J Epidemiol1999; DeGruttola et al. J Clin Epidemiol 1989 Fonte: Patel et al. AIDS.2014

Infecção Aguda O Grupo de Bangkok Em uma iniciativa inédita, Ananworanich e colaboradores procuraram ativamente casos de infecção aguda por HIV utilizando teste de ácido nucleico em Bangkok. Indivíduos diagnosticados com infecção aguda por HIV foram então convidados a iniciar tratamento imediato com ART, o que resultou em amplas quedas nas cargas virais de HIV no plasma seminal e no plasma sanguíneo. Do lado direito, podemos ver dados sobre as reduções significativas de sexo anal sem proteção e sobre o número de parceiros sexuais observados entre os primeiros 86 HSH do grupo de infecção aguda de Bangkok, após início de tratamento com ART e aconselhamento sobre a redução de riscos. CLICAR Utilizando uma abordagem baseada em modelo para explorar o impacto das mudanças comportamentais e do início imediato de tratamento com ART, foi comprovado que, ao longo de 1 ano, sem intervenções, esse grupo de 86 HSH apresentava o potencial de resultar em 24 novas infecções, mostradas aqui em rosa. Quando as duas intervenções foram levadas em consideração, o número cumulativo de novas infecções até o fim do ano 1 diminuiu amplamente para 3 novas infecções, como é demonstrado em azul.                Atualizado a partir de Ananworanich J, PLoS ONE 2012 www.clinicaltrials.gov 00796146

O Papel dos Parceiros Principais na Epidemia de HIV entre HSH Grande proporção de novos casos surge de parceiros principais Porque, com os parceiros principais, os homens1: Mantêm relações com mais frequência São mais propensos a fazer sexo anal São menos propensos a usar camisinha Ainda assim: o conhecimento que os homens possuem sobre a condição de seus parceiros não é mais preciso do que o conhecimento que possuem sobre a condição de seus parceiros casuais Homens que são parceiros principais acreditam correr menor risco de infecção por HIV2 Homens que são parceiros principais são menos propensos a terem feito o teste de HIV2 recentemente Como podemos ver no trabalho de Patrick Sullivan, Steve Goodreau e outros, uma proporção considerável de novas infecções por HIV entre HSH ocorre no contexto de parceiros principais, e isso não é necessariamente o que tradicionalmente chamamos de alto risco. O motivo é que, com parceiros principais, Homens: Mantêm relações sexuais com mais frequência São mais propensos a fazer sexo anal São menos propensos a usar camisinha Ainda assim, de acordo com esses estudos: o conhecimento que os homens possuem sobre a condição de seus parceiros não é mais preciso do que o conhecimento que possuem sobre a condição de seus parceiros casuais Eles consideram que correm menor risco de se infectarem com o HIV E são menos propensos a terem feito o teste de HIV recentemente USA (Sullivan) EUA (Goodreau) Holanda (Davidovich) Peru (Goodreau) Fontes: 1 Sullivan et al,AIDS 2009; 2 ; Goodreau et al, PLoSONE 2012; Davidovich et al, AIDS 2001

Estigma Estrutural e Mortalidade por todas as causas Fig. 2. Tempo de sobrevivência por tipo de área residencial, Pesquisa Social Geral/Índice de Mortalidade Nacional, 1988 - 2002 O stigma opera em vários níveis, incluindo avaliações intrapessoais, eventos intrapessoais e condições estruturais. Até o momento, poucos estudos abordaram as consequências para a saúde da exposição a formas estruturais de estigma. Utilizando dados da Pesquisa Social Geral dos EUA, Hatzenbuehler e colegas analisaram os dados de mortalidade por todas as causas para investigar se o estigma estrutural aumenta o risco de mortalidade prematura para minorias sexuais. Eles descobriram que as minorias sexuais que vivem em comunidades com alto estigma estrutural convivem com um risco maior de mortalidade do que aquelas que vivem em comunidades com baixo estigma estrutural. Os resultados se traduzem em uma expectativa de vida aproximadamente 12 anos menor para as minorias sexuais que vivem em comunidades com alto estigma estrutural, sendo que os índices de suicídio, homicídio/violência e doenças cardiovasculares enquanto causas de morte aumentam substancialmente. Hatzenbuehler et al. Social Science & Medicine . 2014

Sobrevivência entre indivíduos infectados com HIV em tratamento em Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil Em uma análise recente do meu grupo no Rio de Janeiro, também exploramos o perfil de mortalidade para HSH utilizando dados de nosso grupo com HIV. Entre 2.531 participantes, dos quais 43,4% eram HSH, descobrimos que o aumento de 52% no risco de morte observado para homens heterossexuais em comparação às mulheres foi reduzido para 10% no modelo ajustado. Ou seja, características socio-demográficas, laboratoriais e clínicas que apresentam correlação com o aumento de risco de morte mais frequentemente observado entre heterossexuais explicava o aumento no risco de morte. Em comparação, o aumento de 34% no risco de morte para HSH em comparação às mulheres não foi modificado por ajuste para fatores de confusão. Os HSH eram mais jovens e mais instruídos e apresentavam menos comorbidades que se correlacionam com o aumento no risco de morte, de forma que o aumento no risco de morte para esta população não era explicado por esses fatores. Nossa hipótese foi de que o estigma estrutural pode, pelo menos parcialmente, explicar nossas descobertas. Proporções em risco não-ajustadas (95%CI) Proporções em risco ajustadas* (95%CI) Mulheres Ref. Homens heterossexuais 1.52 (0.98, 2.38) 1.10 (0.69, 1.77) HSH 1.34 (0.88, 2.03) 1.31 (0.82, 2.09) Luz et al under review

Mulheres Transexuais Barreiras no Cuidado e no Tratamento de HIV Contínuo Barreiras para o acesso e adesão à assistência médica Assédio e violência Medo de revelar a identidade transexual Falta de ambientes que afirmem seu sexo nos serviços de assistência médica Outras prioridades na vida Estigma de intersecção Falta de profissionais da área médica competentes Falta de inclusão em campanhas de conscientização e prevenção da AIDS Baixos níveis de testes de HIV Canadá 46% Bauer et al 2012 Bangkok 50% Nemoto et al 2012 Resultados de tratamento: Poucos estudos avaliaram os resultados do cART entre as mulheres transexuais Menos propensas a receberem tratamento com cART (Melendez Melendez et al 2006) Pior adesão; mais dificuldades ao integrar o tratamento do HIV em suas vidas (Sevelius et al 2010) Maior mortalidade relacionada ao HIV ( Das et al 2010) Índices semelhantes de supressão e retenção no tratamento em ambientes de pesquisa (Yehia 2013) Acesso e resultados PrEP Falta de efeito preventivo entre mulheres transexuais no estudo iPrEX (Grant et al 2010) Poucas mulheres transexuais avaliadas para participação em um Projeto Demo nos EUA (Cohen et al CROI 2014) Embora nenhum tratamento em cascata para HIV esteja disponível, como está resumido neste slide, vários fatores culturais, socioeconômicos e relacionados à saúde contribuem para os desafios da epidemia e da prevenção de HIV em nossas comunidades de transexuais. Existem várias barreiras para o acesso e compromisso com o tratamento médico e ainda níveis muito baixos de testes de HIV. Os resultados dos tratamentos também são muito limitados, e os dados disponíveis mostram que os transexuais estão menos propensos a receber SRT, podem apresentar uma pior aderência e mais dificuldades para integrar o tratamento do HIV em suas vidas, assim como um maior índice de mortalidade relacionada ao HIV. Algo que preocupa muito: a inclusão de mulheres transexuais nos estudos PrEP tem sido muito limitada até o momento.

Estudo Partner estudo observacional em 75 lugares da Europa Casais sorodiferentes para o HIV onde o parceiro soropositivo está em TART risco de transmissão do HIV entre o casal durante os períodos em que a camisinha não é utilizada de forma regular e o parceiro soropositivo está em tratamento com ART supressivo E o que dizer do tratamento como prevenção para os HSH? Resultados provisórios apresentados recentemente pelo estudo PARTNER, CLICAR demonstraram que não houve transmissão de HIV nos 767 casais sorodiscordantes na Europa, 40% dos quais eram casais de HSH. O parceiro infectado com o HIV estava em tratamento com ART com uma carga viral indetectável e, durante o acompanhamento do estudo, boa parte das ocorrências de sexo anal ou vaginal aconteceu sem o uso de preservativo. Permanece a incerteza a respeito do limite superior de riscos, principalmente no caso de sexo anal passivo com ejaculação. O acompanhamento está em andamento, sendo que o estudo PARTNER 2 irá incluir mais casais de HSH e, com sorte, fornecer estimativas mais precisas para os riscos de transmissão.   Rodger et al. HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study . CROI 2014

Tratamento como Prevenção Mais dados sobre esta questão fundamental também são esperados do estudo em andamento Opposites Attract, liderado por Andrew Grulich e que atualmente está recrutando candidatos na Austrália, em Bangkok e no Rio de Janeiro. Os Opostos se Atraem: Atualmente recrutando candidatos em Sydney, Melbourne, Brisbane, Rio de Janeiro e Bangkok

Criando Demanda para os Testes de HIV A maioria dos HSH precisam ser testados para o HIV com mais frequência do que ocorre atualmente. As necessidades dos testes para HSH, assim como outras necessidades de prevenção, podem mudar ao longo de suas vidas. Uma abordagem baseada em um menu, que oferece diferentes modalidades de teste, tais como o teste de HIV para casais, o autoteste, e outros podem dar suporte à criação de um plano de testes adequados aos HSH. Programas de teste para HSH também devem incorporar testes de HIV mais recentes e algoritmos de teste utilizando o teste de HIV-1 RNA para aumentar a probabilidade de detectar infecções agudas por HIV, já que estas são os principais fatores que contribuem para alimentar a epidemia.

Impulsionadores da Transmissão de HIV entre HSH e Metas para Prevenção Fator Intervenções Biomédicas Intervenções Comportamentais Facilitadores Estruturais Alto risco biológico do sexo anal Preservativos, CCL, PrEP ↑uso de preservativos, adesão à PrEP, ↓ EtOH e uso de drogas Distribuição de preservativos, CCHC, política para dar suporte à PrEP, tratamento de drogas Alta carga viral nos parceiros ART para soropositivos Elo com o tratamento, a adesão ao ART, retenção no tratamento, teste de HIV CCHC, cadeias estáveis de suprimento, capacidade de laboratório para monitoramento Alta incidência de DST Teste e tratamento Adesão aos testes CCHC, treinamento de fornecedores Falta de consciência sobre a sorocondição de HIV Teste de HIV Adesão aos testes, revelação da sorocondição CCHC, remover barreiras para testes, abordagens de revelação estrutural Nos últimos anos, temos visto grandes avanços na prevenção do HIV. Como podemos ver neste slide, existem intervenções biomédicas e comportamentais para os principais impulsionadores da transmissão de HIV. Entretanto, as atuais intervenções para a prevenção do HIV são apenas parcialmente eficazes e, ao combinar diferentes estratégias, maiores reduções na incidência de HIV em nível populacional podem ser alcançadas do que por meio da escalação de modalidades individuais. Fonte: Patrick Sullivan , et al. The Lancet, 2012

Desafios do TasP na Epidemia em HSH Uma maior proporção de infecções em redes de HSH devido a infecções agudas/recentes Incidência mais alta de HIV em uma camada mais jovem em vários cenários menos propensos a fazer tratamento Diagnóstico tardio do HIV para a maioria dos homens no mundo, o início do tratamento em 2013 ainda estava abaixo das 300 cels CD4 Compensação de risco? aumento de outras DSTs (EUA, Reino Unido, França, Austrália) Dados indisponíveis para a população transexual Os desafios permanecem relacionados à implementação do TasP para a epidemia entre os HSH e as transexuais, tais como Uma maior proporção de infecções em redes de HSH devido a infecções agudas/recentes A transmissão estável de HIV a partir de indivíduos não tratados ou que passam por tratamento instável Uma maior incidência de HIV na população mais jovem em vários cenários, que é menos propensa a procurar tratamento Um diagnóstico tardio do HIV, um padrão que ainda afeta homens no mundo todo Assim como questões relativas à compensação de risco: estudos nas camadas de alta renda demonstraram aumentos em outras DSTs entre HSH infectados com o HIV

Considerações Finais HSH e mulheres transexuais continuam correndo alto risco de infecção por HIV no mundo todo A sinergia entre TasP & PrEP Homofobia / Transfobia / Criminalização Em conclusão, espero ter mostrado a vocês hoje que HSH e mulheres transexuais continuam correndo alto risco de infecção por HIV no mundo todo, principalmente os mais jovens. Que intensificar estratégias de prevenção combinada para intervir em momentos chave no ciclo de transmissão do HIV é fundamental. Melhores testes de HIV, tratamento precoce daqueles identificados como soropositivos, a utilização de preservativo e profilaxia oral pré-exposição são elementos chave nos pacotes de prevenção combinada para HSH. Ao seguir em frente, para acelerar o passo, devemos implantar o TasP e o PrEP sinergicamente, maximizando os benefícios individuais e para a saúde pública de ambas as estratégias, executadas em serviços livres de estigma.     Que a homofobia / transfobia / e Criminalização são barreiras importantes para a Prevenção, tratamento e pesquisa do HIV. Em particular, a criminalização de relações do mesmo sexo prejudica a capacidade de HSH e mulheres transexuais de organizar e participar de forma significativa na elaboração e implantação de iniciativas de pesquisa que são importantes para suas comunidades.

O ativismo e a solidariedade iniciais e contínuos de homens gays e nós, a comunidade LGBT, abrimos caminho para a criação da resposta global à AIDS. Mesmo assim, atualmente, em várias partes do mundo, por causa do estigma, de ambientes legais e sociais punitivos, de políticas e programas de saúde pública inadequados, homens gays e outros homens que mantêm relações com homens e transexuais são excluídos do benefício dos serviços de prevenção, tratamento e atendimento que eles ajudaram a garantir.  

OBRIGADA !