Urgências e emergências traumáticas III Trauma torácico e abdominal Daniel Adonai Machado Caldeira

Introdução Trauma como doença Lesões potencialmente fatais Morbidade Impacto social Prejuízos ao paciente e à família Lesões potencialmente fatais Atendimento sistematizado Prevenção de complicações Reabilitação

Introdução Tórax e abdome Grande superfície Lesões penetrantes e contusas Veículos automotores Violência urbana Desafio ao tratamento

Trauma torácico Óbitos: 16.000 / ano (EUA) Mortes imediatas (na cena do acidente) Primeiras horas Tardias Complicações

Trauma torácico

Anatomia do tórax Parede torácica Partes moles Arcabouço ou gradil costal Ossos do tórax Cartilagens costais

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax Pleura e pulmões Pleura visceral ou pulmonar Pleura parietal Subdivisões pulmonares Vias aéreas Vascularização

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax Mediastino Subdivisões do mediastino Estruturas do mediastino anterior Mediastino médio Esôfago torácico Outras estruturas Mediastino posterior (sulcos paravertebrais)

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax Coração Pericárdio Câmaras cardíacas Condução do impulso nervoso Grandes vasos

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

Mecanismos de trauma Trauma penetrante Transfixação do mediastino Trauma contuso História clínica Múltiplas lesões

Lesões que ameaçam a vida Pneumotórax hipertensivo Mecanismo Diagnóstico Descompressão torácica Tratamento definitivo

Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) Mecanismo Ferida cujo diâmetro é maior que 2/3 do diâmetro da traqueia Abordagem inicial: curativo de três lados Tratamento definitivo

Lesões que ameaçam a vida

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Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida Tórax instável Definição Diagnóstico Mecânica ventilatória Contusão pulmonar subjacente Tratamento

Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida Hemotórax maciço Definição Diagnóstico Drenagem torácica Autohemotranfusão Tratamento definitivo

Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida Tamponamento cardíaco Diagnóstico Pericardiocentese Tratamento definitivo

Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida

Lesões que ameaçam a vida Ingurgitamento jugular Hipotensão sistêmica Abafamento de bulhas

Lesões que ameaçam a vida Ingurgitamento jugular Hipotensão sistêmica Abafamento de bulhas Tríade de Beck

Lesões que ameaçam a vida

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Lesões que ameaçam a vida

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Avaliação do trauma torácico Abordagem inicial ATLS Avaliação, monitorização e tratamento Exame físico do tórax Inspeção Ausculta Palpação Percussão

Avaliação do trauma torácico

Avaliação do trauma torácico Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais

Avaliação do trauma torácico Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos

Avaliação do trauma torácico Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

Avaliação do trauma torácico Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

Avaliação do trauma torácico Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

Avaliação inicial A: Garantir a via aérea e a estabilidade da coluna cervical B: Avaliar, monitorizar e tratar alterações da ventilação C: Avaliar, monitorizar e tratar alterações cardiocirculatatórias D: Avaliação neurológica E: Exposição e controle do meio externo

Avaliação inicial Avaliar Monitorizar Tratar

Vias aéreas e coluna cervical A: Obstrução de via aérea Corpo estranho Fratura de face Trauma cervical com lesão de traqueia ou faringe Compressão extrínseca: hematoma Olhar e escutar Monitorização da saturação de oxigênio

Vias aéreas e coluna cervical Garantir a via aérea Retirar próteses dentárias e corpos estranhos Manobras de jaw-thrust e chin-lift Entubação: orortraqueal e nasotraqueal Via aérea cirúrgica Cricotireoidostomia Traqueostomia Antecipar a necessidade de entubação

Vias aéreas e coluna cervical Paciente consciente Presença de cervicalgia Palpação Flexão e rotação lateral do pescoço Paciente inconsciente Manter o colar cervical

Ventilação e Circulação B: Ventilação Olhar Tatuagens traumáticas Deformidades Assimetrias Movimentos ventilatórios paradoxais Frequência respiratória

Ventilação e Circulação B: Ventilação Auscultar Ruídos Ausência de sons Avaliação da entubação

Ventilação e Circulação B: Ventilação Palpar Deformidades Crepitações Movimentos respiratórios

Ventilação e Circulação B: Ventilação Monitorização Oximetria de pulso Limitações Vasoconstrição Hipotermia e choque Intoxicação por monóxido de carbono

Ventilação e Circulação Garantir a chegada de ar rico em oxigênio ao pulmão Fonte de oxigênio Máscara facial Cateter nasal AMBU com reservatório Equipamento de ventilação mecânica O paciente vítima de trauma é ávido por oxigênio

Ventilação e Circulação C: Circulação Olhar Cianose Palidez cutânea e de mucosas Agitação Fraturas de ossos longos

Ventilação e Circulação C: Circulação Palpar Pulsos Frequência Simetria Amplitude Ritmo Perfusão capilar

Ventilação e Circulação C: Circulação Palpar Abdome Dor Irritação Distensão Pelve Membros

Ventilação e Circulação C: Circulação Auscultar Ritmo cardíaco Bulhas

Ventilação e Circulação C: Circulação Monitorizar Pressão arterial Frequência cardíaca Eletrocardiograma (monitor) Débito urinário

Ventilação e Circulação Garantir a chegada de oxigênio aos tecidos Manter a perfusão e a pressão arterial Estabelecer dois acessos venosos calibrosos Infusão de cristalóides Ringer lactato Solução fisiológica Transfusão de sangue de emergência (O-negativo) Transfusão de sangue tipado

Ventilação e Circulação Monitorização laboratorial Gasometria arterial Hemograma O tratamento deve ser orientado pela clínica Os exames laboratoriais devem ser reservados para os paciente estáveis Tipagem sanguínea deve ser solicitada

Ventilação e Circulação Tratamento das lesões que ameaçam a vida Pneumotórax hipertensivo Hemotórax maciço Tórax instável Pneumotórax aberto – ferida aspirativa Tamponamento cardíaco

Ventilação e Circulação Tratamento Descompressão torácica Drenagem torácica Pericardiocentese Garantir oferta de oxigênio VNI, ventilação mecânica

Avaliação neurológica Escala de Coma de Glasgow Movimentação Força muscular Simetria Paresias Sensibilidade Preservação de tato e dor Parestesias

Exposição e controle do ambiente Avaliar toda a superfície corporal Lesões não observadas Fraturas de extremidade Exame do dorso Controle do ambiente = prevenir hipotermia Aquecer fluidos Cobrir o paciente Medir a temperatura

Avaliação inicial ATLS Preconiza a abordagem sistematizada Tratar primeiro o que mata mais Avaliação, monitorização e tratamento devem seguir uma dinâmica, de modo quase simultâneo A equipe atua em conjunto, priorizando o ABCDE

Caso clínico 1 Paciente de 30 anos, do sexo masculino. Voltava de um churrasco, por uma avenida movimentada de uma grande cidade, quando sentiu uma dor forte no hemitórax esquerdo, pungente, que descreveu como “queimadura por dentro”. Imediatamente observou uma perfuração e sangue em sua camisa. Decidiu dirigir até o Pronto-Socorro, percurso que realizou em cerca de 10 minutos.

Caso clínico 1 Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades. O que fazer?

Caso clínico 1 Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades. O que fazer? Avaliar, Monitorizar e Tratar

Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical

Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical

Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical Oximetria de pulso: SaO2: 80% (Pulso:118) Colocação de máscara facial com O2 a 12L/min Colocação do colar cervical Solicitou deixar pronto material para entubação em sequência rápida

Caso clínico 1 B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.

Caso clínico 1 B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida. SaO2: 89% Solicitou material de drenagem Solicitou radiografia de tórax imediata

Caso clínico 1 C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos

Caso clínico 1 C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos Dois acessos já haviam sido puncionados, mas os cristalóides foram administradas na temperatura ambiente

Caso clínico 1 Solicitou aquecimento de cristalóides Solicitou coleta de sangue para tipagem (já havia sido coletado no momento da punção) Solicitou que o banco de sangue fosse alertado para possível transfusão de emergência Disse que havia grande possibilidade de se tratar de hemotórax maciço e pediu equipamento de auto-hemotransfusão (não estava disponível)

Caso clínico 1 Nesse momento, o paciente que gritava muito, pedia para ser salvo e dizia que amava a vida, já havia se levantado da maca algumas vezes, ficou calado. Estava cianótico. SaO2 estava em 58%, a FC: 134bpm, pulsos e PA indetectáveis

Caso clínico 1 Retorno à letra A Entubação orotraqueal em sequência rápida Ventilação com máscara e AMBU Teste do balonete do tubo Posicionamento do paciente Administração de etomidato, fentanil e succinil-colina Compressão da cartilagem cricóide (manobra de Selick) até a verificação do posicionamento adequado do tubo

Caso clínico 1 Rapidamente: drenagem torácica e transfusão de emergência Saída de cerca de 1000ml de sangue e grande escape de ar. O tubo permaneceu borbulhando durante o término do exame primário e o exame secundário. O sangue não chegou a ser transfundido

Caso clínico 1 Após a drenagem:

Caso clínico 1 Após a drenagem: SaO2: 100%, com FiO2: 40% FC: 108bpm Pulsos palpáveis, rítmicos, simétricos PAS: 100mmHg Acianótico Raio x de tórax: projétil (calibre 22) em tórax superior associado a área de contusão; pequeno pneumotórax residual e hemotórax leve.

Caso clínico 1 Foi posicionada SVD, com saída com 500ml de urina clara Foi passada sonda nasogástrica calibrosa, com aspiração de conteúdo espesso e particulado (restos alimentares), sem sangue

Caso clínico 1 A radiografia da coluna cervical não apresentava alterações O paciente foi coberto com manta térmica, os fluidos administrados foram todos previamente aquecidos Temperatura: 34,2° (hipotermia leve)

Caso clínico 1 12 horas depois: FC: 100 bpm, PA: 120/90mmHg Extubado, conversou com a equipe, queixava-se de dor no local da drenagem Dreno: ainda oscilando, quase sem borbulhar; saída de mais 100 ml de sangue durante 12 horas. Diurese: 1500ml SNG: límpida, 150ml

Caso clínico 1 Diagnóstico final

Caso clínico 1 Diagnóstico final Pneumotórax hipertensivo

Caso clínico 1 Diagnóstico final Pneumotórax hipertensivo Hemotórax Contusão pulmonar

Caso clínico 1 Ciladas Falta de atendimento pré-hospitalar Paciente com ferimento “pequeno” Dificuldade em diferenciar condições que levam à hipotensão e à distúrbio ventilatório, ao mesmo tempo Trauma penetrante Trauma torácico Alterações causadas pelas duas condições

Caso clínico 1 Comentários ABCDE A sala de emergência Priorizar o que leva mais rápido ao óbito A sala de emergência Avaliar, monitorizar e tratar Exame físico cuidadoso Exame, monitorização e tratamento devem ser quase simultâneos Organização dos equipamentos e contatos com a agência transfusional

Avaliação do trauma torácico Avaliação radiológica Radiografia simples Principais achados Ultra-som FAST Tomografia computadorizada Outros exames

Avaliação do tórax

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Parede torácica Inspeção torácica: mecanismo de trauma e lesões intra-torácicas Sangramento Fraturas Dor Comprometimento da ventilação Complicações

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Pleura e pulmões: pneumotórax Mecanismo de lesão Diagnóstico Drenagem torácica Tratamento conservador Técnica de drenagem Acompanhamento pós-drenagem

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Pleura e pulmões: hemotórax Mecanismos Drenagem torácica Tratamento conservador Tratamento cirúrgico Hemotórax retido

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Pleura e pulmões: parênquima pulmonar Contusão Hematoma Hemorragia Escape aéreo

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Complicações do trauma pulmonar Lesão direta e espaço morto Infecções Injúria pulmonar e SARA SIRS Cuidados intensivos Fisioterapia respiratória Ventilação mecânica

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Traquéia e brônquios principais Mecanismo Diagnóstico Estabelecimento de via aérea estável Tratamento conservador Tratamento cirúrgico

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Esôfago torácico Mecanismo Diagnóstico: suspeita clínica Exames contrastados Endoscopia digestiva Tratamento

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Coração e grandes vasos Mecanismos Atendimento pré-hospitalar Principais lesões Janela pericárdica e toracotomia de emergência Arritmias Abordagem das lesões da aorta torácica

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

Lesões de órgãos e estruturas torácicos Outras estruturas intra-torácicas Associação a outras lesões Lesão do sistema venoso ázigos Sangramento Tratamento Lesão do ducto torácico Quilotórax

Caso clínico 2 Paciente de 58 anos, sexo masculino, dirigia automóvel em rodovia quando colidiu de frente com caminhão. No acidente, o passageiro faleceu Admitido consciente, informa hipertensão arterial sem tratamento

Caso clínico 2 A: vias aéreas pérvias. Sem alterações em coluna cervical B: Sons respiratórios diminuídos à esquerda. FR: 30 irpm. SaO2: 90% (98% com máscara). Tatuagem traumática de cinto de segurança e hematoma em região para-esternal esquerda. Crepitação à palpação de clavícula esquerda.

Caso clínico 2 C: Hipocorado. Pulsos finos, palpáveis, assimétricos (mais fino à esquerda). FC: 116 bpm. PAS: 90mmHg. Abdome indolor. Pelve estável. Fratura de úmero direito, fechada. Radiografia de tórax: hemotórax à esquerda, moderado; alargamento de mediastino com borramento da croça aórtica; fraturas de 1º, 2º e 3º arcos costais à esquerda, clavícula e escápula esquerdas.

Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica

Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica Próximo passo: Trauma torácico com lesão de grandes vasos Próximo passo: Tomografia computadorizada

Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica Próximo passo: Trauma torácico com lesão de grandes vasos Próximo passo: Tomografia computadorizada Drenar o tórax e estabilizar o paciente Administração de cristalóide e hemácias Após: controlar pressão arterial, caso elevada Propedêutica

Avaliar Monitorizar Tratar ABCDE Caso clínico 2 Avaliar Monitorizar Tratar ABCDE

Avaliação do trauma torácico

Avaliação do trauma torácico Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais

Avaliação do trauma torácico Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais Garantir via aérea estável Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax

Avaliação do trauma torácico Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos

Avaliação do trauma torácico Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Propedêutica

Avaliação do trauma torácico Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

Avaliação do trauma torácico Estabilizar o paciente Pericardiocentese Monitorizar SaO2, FC, FR, PA, ECG Oferecer oxigênio ECG e enzimas miocárdicas Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

Avaliação do trauma torácico Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

Avaliação do trauma torácico Monitorizar SaO2, FC, FR, PA Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Tratar a dor, ventilação mecânica Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

Avaliação do trauma torácico Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

Avaliação do trauma torácico TRAUMA TÓRACO – ABDOMINAL Considerar lesão nas duas cavidades e no diafragma Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo Oxigênio Proteção da coluna cervical Drenagem torácica Estabilidade hemodinâmica Proteção à lesão neurológica Exame cuidadoso Hipotermia Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU

Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo Oxigênio Proteção da coluna cervical Drenagem torácica Estabilidade hemodinâmica Proteção à lesão neurológica Exame cuidadoso Hipotermia Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU SNG