CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação:Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de setembro de 2012

GRM, 8 anos, peso=29kg, natural do Gama – DF, procedente do Valparaíso – DF, Informante: mãe.

Dor precordial há 3 meses

Há 3 meses criança iniciou com quadro de precordialgia principalmente após esforço físico. Relato de que a criança ficava cansada após brincar e chorava por causa da dor, caracterizada como esporádica e mal definida. Esse quadro motivou a busca por atendimento médico no início do mês de Agosto, em Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro sistólico em foco mitral. Sem outras alterações. Encaminhado para consulta com Cardiologista.

Antecedentes FISIOLÓGICOS - Nascido de parto cesariano (iteratividade). Mãe não tem o cartão da criança e não sabe informações do nascimento. Relata gestação e parto sem intercorrências. FAMILIARES - Mãe: 28 anos: hígida - Pai: 28 anos: hígido - Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.

Antecedentes PATOLÓGICOS - apresenta amigdalite com frequência e faz tratamento com amoxicilina. - Refere que o cartão de vacina não está em dia - Nega internações anteriores, uso de medicações e alergias.

Reside em casa de alvenaria, com rua asfaltada, saneamento básico incompleto. Alimentação: Antes comia muita besteira e não gostava de fruta. Agora consegue comer melhor, mais frutas. Sono bom a noite Fumante passivo - pai Fumante Esta na terceira série, e com bom rendimento escolar.

Evolução Em 09/08 foi consultado na Cardiologia, onde realizou um ecocardiograma, e pela suspeita diagnóstica orientaram penicilina benzatina de 21/21 dias 1ª dose no dia 12/08.

Evolução Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de edema em membros inferiores (joelho e tornozelo) e dor em região poplítea, que prejudicava a deambulação, associado a febre noturna diária, não aferida. Por esse novo quadro procurou atendimento médico nesta unidade no dia 20/08. Mãe relata episódio semelhante há 7 meses, que evoluiu com melhora espontânea

BEG, eupneico, corado, ativo e reativo. ACV: RCR, 2T, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), com irradiação axilar. B2 hiperfonética. FC: 120bpm AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório, Sat=98% em aa, FR=20irpm Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+ até tornozelos. Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e cotovelos Orofaringe: nada digno de nota.

Exames Complementares

Exames Complementares HEMOGRAMA (20/08) Hc: 4,0 /HGB: 11,1 /HCT: 32% Leucócitos: 6.660 (Neutrófilos: 63%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%) Plaquetas: 303.000 VHS (20/08)= 51 PCR (20/08) = 7,2

Dieta Oral Livre AAS: 100mg/kg/dia Prednisolona 1mg/kg/dia Omeprazol Dipirona SOS Internação

Evolução – Ala A 1º DIH 2º DIH Sem queixas de artrite Pico febril de 38º Sem edema. Articulações sem alterações Sopro sistólico em foco mitral. FC=90 Suspenso prednisolona para realizar albendazol por 5 dias 2º DIH FC=89 Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem dor.

Evolução – Ala A 3º ao 7º DIH Afebril Sem artralgias Extremidades sem edema Articulações sem edema ou eritema FC=90 a 100bpm 8º DIH Relato de edema vespertino, não observado no exame “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea 10º a 13º DIH Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização 12º DIH: novo nódulo em cotovelo 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno 14º DIH ao 16º Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor local. Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo

Evolução – Ala A Durante os 16 dias de internação hospitalar, manteve boa aceitação da dieta e manteve eliminações fisiológicas preservadas.

Exames Complementares

Exames Complementares VHS (20/08)= 51 (03/09)= 55 PCR (20/08) = 7,2 (03/09) = 5,52 Anti Estreptolisina O (23/08): 1.020 (03/09): 772 PPD: não reator HEMOGRAMA (03/09) Hc: 4,59 /HGB: 12,2 /HTC: 36,2% Leuco: 5.000 (Neutr: 55%; Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%; Bast: 0%) Plaquetas: 303.000

Exames Complementares

Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista? Houve critério para isso? O que foi pensado no momento da admissão? Após evolução do quadro, qual o diagnóstico final? DISCUSSÃO

É uma complicação não supurativas da faringoamigdalite causada por resposta imune tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A em populações geneticamente predispostas; Doença inflamatória multissistêmica: acomete articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo; Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a infecção;

Preferencialmente indivíduos de 5-18 anos Baixa condição socioeconômica 80% das faringoamigdalites são virais, 15-20% são por EBGA; Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens Principal causa de cirurgias cardíacas na rede pública Piodermites podem causar GNDA, mas não FR

Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço, taquicardia, sopros novos, pericardite, IC, coréia de Sydenham, dor abdominal...

Manifestação mais comum: 75% dos casos, menos específica; Poliartrite aguda de grandes articulações, dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada; Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos de um mês no total, regredindo sem sequelas;

Presente em 40-70% dos casos; Mais grave e única que pode deixar sequelas; Endocardite: gera as sequelas valvares; Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o tempo. Lesão crônica: estenose. Miocardite; Pericardite; Pancardite; Triar com ECG e Radiografia de tórax; Avaliar com ecocardiograma todos os pacientes 4 semanas após primeiro surto; Observar novos sopros ou agravamento de lesão prévia;

Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve de característica não fisiológica; demais exames cardiológicos normais; Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou leves/moderadas; Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc... Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda, congestão pulmonar...

Manifestação tardia: até 7 meses após a infecção Início insidioso, geralmente com labilidade emocional e fraqueza muscular; Movimentos rápidos, involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço; Predomina no sexo feminino e é rara após os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%; Dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano;

Em menos de 3% dos pacientes; Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares; Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão; Aparecem com exposição ao sol; São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma;

Presentes em 2%-5% dos pacientes e estão fortemente associados à presença de cardite grave; São múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral.

Cuidado. Outras doenças podem fechar critério de FR Cuidado! Outras doenças podem fechar critério de FR! Excluir outros diagnósticos!

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*Artrite + 2 menores = febre reumática provável = profilaxia secundária = avaliações cardiológicas † Endocardite infecciosa deve ser excluída ‡ alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios § cardiopatia congênita deve ser descartada

Documentar infecção:cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de ASLO; PCR, VHS, alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2- globulina; Radiografia de tórax, ECG; Ecocardiograma; Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite aguda)

Teste rápido para EBGA: faringite aguda; Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das condutas na faringite aguda são equivocadas!!! ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e dura até 1 ano. Pico entre 4-6 semanas. VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco específica; PCR: eleva na fase aguda e cai em 2-3 semanas. Mais específica; Alfa-1-glicoproteína: elevada durante a fase aguda. Boa para monitorar a atividade da FR; Alfa-2-globulina: precocemente na fase aguda e pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.

Profilaxia primária: erradicação do foco Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias após quadro infeccioso Artrite: AAS: 80-100mg/kg/dia em 4 doses até melhora + 60mg/kg/dia para completar 4 semanas Cardite (moderada a grave): prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80mg/dia) de 4-12 semanas; iniciar redução em 2-3 semanas; IC: diuréticos e restrição hídrica

Profilaxia secundária: Coréia de Sydenham Haloperidol: 1mg/dia, aumentando 0,5mg/3dias até dose máxima de 5mg/dia; redução gradual após 3 semanas sem sintomas; Profilaxia secundária: Penicilina benzatina a cada 21 dias; Sulfadiazina 1x/dia Profilaxia de endocardite bacteriana antes de procedimentos: Atenção para as mudanças: não é mais recomendado profilaxia para procedimentos de moderado risco! Somente de alto risco! O paciente de febre reumática não precisará, só se desenvolver ou possuir lesões de alto risco...

Apenas condições cardíacas associadas a alto risco de endocardite bacteriana: Prótese de válvula cardíaca; Endocartide previa; Algumas cardiopatias congênitas; Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatias; Qual procedimento? Todos os procedimentos que manipulem tecido gengival ou de região periapical de dente; Não há mais recomendações de profilaxia para procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital, gastrointestinal)!

Diagnósticos: Recomendações: Cardite reumática leve prévia; Novo surto de febre reumática; Recomendações: Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos e reavaliar; Acompanhamento cardiológico;

Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):253.