ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Andressa Godar Erick Deon Fernanda Fabrini Gabriela Paluch Marina Milhante Rafael Shinmi Rafaela da Silva Suelen Frizzas

Introdução

ELA A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença rara, neurodegenerativa de origem desconhecida, progressiva e associado à morte do paciente em um tempo médio de 3 a 4 anos. Devido à baixa sobrevida, por ser incapacitante e possuir apenas tratamento sintomático a ELA tem um impacto grande sobre o paciente e sua família. Esclerose é um termo genérico que significa endurecimento e cicatrização. Esclerose lateral refere-se ao endurecimento da porção lateral da medula espinhal decorrente da morte dos neurônios motores superiores (neurônios da região cortical, mais precisamente no giro pré-central – área motora).   Amiotrófica refere-se à fraqueza dos músculos que se tornam atróficos devido à morte dos neurônios motores inferiores (originados da porção anterior ou ventral da medula espinhal). Esclerose Lateral Amiotrófica significa fraqueza muscular secundária a comprometimento dos neurônios motores.

A doença foi recentemente muito divulgada devido ao desafio do balde de gelo da AbrELA (Associação Brasileira de esclerose lateral amiotrófica.

Epidemiologia

Dados Gerais Doença de incidência rara: 1/100.000 - 1/200 em uma família Frequência similar em todo mundo - Exceção: Guam – incidência 50x ~ 100x maior Forma esporádica é a mais comum – 90% dos casos - As formas familiar e do Pác. Oeste são iguais indistinguíveis da esporádica Embora, ELA/DNM seja considerada uma doença de incidência rara, cerca de 1 caso para 100.000 pessoas/ano, ela representa um grande impacto pessoal e socioeconômico para o indivíduo e para a sociedade. Assumindo-se que uma família completa constitui-se de 3 gerações, e que cada indivíduo tem 2 filhos, e que o período de cada geração é de 20 anos, calcula-se que 1 em cada 200 indivíduos tenha um membro familiar afetado pela ELA. Exceto em um pequeno foco no Pacífico Ocidental, onde a ELA assumiu uma forma epidêmica, a freqüência é similar em todo o mundo. Aparentemente, a freqüência tem aumentado uniformemente e não parece que se encontra relacionada com a maior habilidade dos médicos em reconhecer a doença.

Dados Gerais Maior incidência no sexo masculino - Proporção 2:1 Afeta mais a etnia branca Idade média de início: 57 anos -Somente 4% a 6% dos casos se dão antes dos 40 anos de idade Sob uma forma mais geral, no estudo da ELA verifica-se que o sexo masculino é mais comprometido que o feminino em uma proporção de 2:1 e os brancos são mais afetados que os negros, com idade média de início aos 57 anos, um pouco mais precoce nos homens. Cerca de 4 a 6% dos casos afetados são pessoas com menos de 40 anos. A

No Brasil Primeira descrição da doença em 1909 - Dr. Cypriano de Freitas Em 1916, duas outras descrições de ELA - Dr. Gonçalves Viana, em Porto Alegre A estimativa é de 12 mil casos de ELA no Brasil

Etiologia

Fator genético + exposição a um fator “gatilho” = expressão da doença Etiologia Sua causa não é totalmente esclarecida. Fator genético + exposição a um fator “gatilho” = expressão da doença Dentre os gatilhos destacam-se: processo inflamatório; exposição a agentes tóxicos (endógenos ou exógenos); atividade física A causa para a Esclerose Lateral Amiotrófica não é totalmente esclarecida. Os trabalhos epidemiológicos e sobretudo os experimentos com modelos animais têm permitido concluir que a doença relaciona-se com a presença de algum fator genético e a sua expressão clínica estaria relacionada com a exposição deste indivíduo, marcado geneticamente, a algum fator, ou fatores, que funcionariam como gatilho para o desencadeamento do processo de degeneração do motoneurônio.
Dentre os gatilhos destacam-se: processo inflamatório; exposição a agentes tóxicos (endógenos – do próprio indivíduo; ou exógenos – produtos do meio ambiente, por exemplo, exposição ao BMAA); atividade física

Etiologia – ELA esporádica Nenhum fator isoladamente encontra-se associado à ELA. Há indícios de que seja uma síndrome decorrente de uma variedade de diversos insultos no SNC, levando a uma idêntica ou quase idêntica via final patogênica comum. Exemplos de locais para a lesão inicial: motoneurônio, nas células astrocísticas, interneurônios e neurônios motores corticais. Alguns autores acreditam que o precesso causal inicía-se no NMI e outros no NMS.

Etiologia – ELA familiar Ao redor de 5% a 10% de todos os casos de ELA. Tem uma causa genética. Média de idade do início é de 10 a 15 anos mais cedo do que para a ELA esporádica 10%: possuem uma mutação no gene da enzima do cobre/zinco superóxido-desmutase (SOD1) no cromossomo 21 MAIOR FORMAÇÃO DE RADICAIS LIVRES

Etiologia Teorias Atualmente em Estudo Genética Excitotoxicidade: anomalia no metabolismo da atividade dos receptores de aminoácidos excitatórios, com presença tanto de fatores citotóxicos endógenos quanto exógenos. Fatores Tróficos:A deficiência de fatores tróficos transportados por fluxo axoplasmático anterógrado ou retrógrado teria uma implicação direta como causa de ELA.

Etiologia Teorias atualmente em estudo Biologia Celular: vulnerabilidade dos neurônios motores, tentando-se entender como e por que as células são destruídas. Stress Oxidativo: há indícios de que o motoneurônio apresenta uma diminuição de capacidade de defesa contra o stress oxidativo. Lesão mitocondrial Meio ambiente Infecções viróticas Auto-imunidade

QUADRO CLÍNICO

Quando suspeitar de ELA Quadro Clínico Depende: de quais os sítios topográficos iniciais de comprometimento no sistema nervoso! Fraqueza Reflexos tendíneos vivos (clônus) Presença de reflexos anormais (Babinski +) Neurônio Motor Superior

Quadro Clínico Fraqueza Fasciculações Atrofia Atonia Arreflexia Neurônio Motor Inferior Disfunção dos Neurônios Motores do Tronco Cerebral Disfagia Disartria

Quadro Clínico Paralisia progressiva marcada por sinais de comprometimento do NMS e do NMI. Membros superiores mais que os inferiores Precedendo ou seguindo-se a instalação dos sintomas, os pacientes queixam-se de cãibras. Fraqueza, atrofia e fasciculações nos membros são os sinais clínicos mais proeminentes!

Quadro Clínico Com o seguimento da doença há comprometimento bulbar, geralmente de caráter assimétrico. Tardiamente são afetadas as funções vocais e respiratórias. Os nervos cranianos, que controlam a visão e os movimentos oculares, e os segmentos sacros inferiores da medula espinhal, que controlam os esfíncteres, não são usualmente afetados.

CLASSIFICAÇÃO

Classificação das DNM Realizada de acordo com alguns parâmetros: Síndrome clínica Tipo de neurônio motor predominante Alterações morfológicas Padrão de herança Achados eletrofisiológicos Anormalidades bioquímicas e imunológicas A classificação das DNM depende de vários critérios, incluindo síndrome clínica, com predominância de envolvimento dos tipos de neurônios motores, alterações morfológicas, padrão de herança, achados eletrofisiológicos e anormalidades bioquímicas e imunológicas.

Subtipos AMP – Atrofia muscular progressiva ELP – Esclerose lateral primária PBP – Paralisia bulbar progressiva ELA – Esclerose lateral amiotrófica

Atrofia muscular progressiva Doença pura do NMI Forma incomum – 5% a 20% das DNM Clínica Fraqueza Atrofia Fasciculações Eu não falaria mais do que está nos slides até porque o foco é ELA!!! A AMP, doença pura do NMI de causa ainda não identificada, é incomum, representando cerca de 5% a 20% dos casos de DNM. Manifesta-se clinicamente com fraqueza, atrofia e fasciculações, geralmente de início nos membros superiores, envolvendo, progressivamente, membros inferiores e região bulbar. Não há indícios de liberação piramidal. Os reflexos profundos são abolidos. O principal diagnóstico diferencial deve ser feito com neuropatia motora pura. Os 2 grupos de doenças são difíceis de distinguir sob critérios puramente clínicos ou até de eletroneuromiografia (ENMG). A única forma de distinção é no pós-mortem através da demonstração da perda de células do corno anterior da medula.

Esclerose lateral primária Doença pura do NMS Insidioso e lenta evolução Clínica Quadriparesia espástica Hiperrreflexia (reflexos profundos) Sinal de Babinski bilateral Disartria espástica Labilidade emocional (pseudobulbar) A ELP, doença pura do NMS, se caracteriza por surto insidioso, de evolução lenta, sem história ou evidência de envolvimento e qualquer outra parte do sistema nervoso exceto os tratos córtico-bulbar e córtico-espinhal. Não há evidência, pelo menos nas etapas iniciais da doença, de comprometimento, tanto clínico quanto eletroneuromiográfico, do NMI. Clinicamente manifesta-se com quadriparesia espástica, reflexos tendíneos profundos exaltados, sinal de Babinski bilateral, disartria espástica e labilidade emocional (quadro pseudobulbar).