VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES Equipe Técnica: - Gladys Gonsales Igliori Maria Gomes Valente Milton Soibelmann Lapchik Valquiria Oliveira Carvalho Brito Vera Regina de Paiva Costa Tel: 3350 6673 E-mail:infeccaohospitalarsms@prefeitura.sp.gov.br NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR COVISA – GERÊNCIA DO CENTRO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS - CCD

Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos Pacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro Cirúrgico Pelo menos 01 incisão Também cirurgias onde não há sutura Cirurgias videoscópicas são incluídas

Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos Não são cirúrgicos Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa Colonizante de pele  erradicação pela antissepsia impossível  aumento da concentração no decorrer do procedimento  descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia Portador nasal de S. aureus (?) Enterobactérias (Gram -)  E. coli, Klebsiella, Enterobacter Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias Uso abusivo de cefalosporinas Gram (–) não fermentadores  P. aeruginosa, Acinetobacter Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Anaeróbios Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos Enterococos Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas Uso abusivo de cefalosporinas Estreptococos Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidade Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Considerar as características específicas da instituição População atendida Principais patologias cirúrgicas Normas para uso de antimicrobianos Disponibilidade de antimicrobianos Média de permanência antes do procedimento Outras

FATORES DE RISCO PARA ISC Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência  contaminação pode ocorrer no pós-operatório Implante secundário de patógenos por via hematogênica A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao paciente Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante  avaliação clínica criteriosa é imprescindível ! Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente)  relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar Estado nutricional  desnutrição ou obesidade Imunodepressão e uso de corticosteróides  menor inóculo e retardamento do processo de cicatrização

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao procedimento cirúrgico Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação  fator clássico de risco ! LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA

Herniorrafia / Safenectomia FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias limpas Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios Não há quebra de técnica Não há abordagem de vísceras ocas Herniorrafia / Safenectomia

FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias potencialmente contaminadas Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno nefrectomia gastrectomia

FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias contaminadas Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica Inflamação, mas não secreção purulenta Colecistectomia com inflamação fratura exposta recente

Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias infectadas Presença de secreção purulenta Tecidos desvitalizados Corpos estranhos Contaminação fecal Trauma penetrante há mais de 04 horas Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao procedimento cirúrgico  duração do procedimento cirúrgico Maior exposição ao ambiente externo Maior complexidade Pior estado clínico Menor experiência da equipe Desorganização da sala cirúrgica

FATORES DE RISCO PARA ISC Cirurgias de urgência Preparo inadequado do paciente Pior estado clínico Técnica menos rigorosa

Infecção Sítio Cirúrgico Incisional Superficial Incisional Profunda Órgão/Espaço

Sitio Cirúrgico Incisional Superficial Incisional Profunda Órgão/ Espaço

Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC Incisional Superficial Infecção dentro de 30 dias após o ato operatório e envolve somente pele ou tecido celular sub-cutâneo da incisão e pelo menos um dos seguintes:

Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC Incisional Superficial 1.Drenagem purulenta da incisão superficial 2.Isolamento de microrganismos em cultura de fluidos ou tecidos obtidos de modo asséptico da incisão superficial

Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC Incisional Superficial 3.Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, edema, calor ou rubor e a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião mesmo que a cultura da incisão seja negativa. 4.Diagnóstico de infecção incisional superficial pelo cirurgião ou médico-assistente

IFC - Incisional Superficial O seguinte não é relacionado como IFC incisional superficial: a) Abscesso do ponto: inflamação mínima ou drenagem confinada aos pontos de penetração da sutura; b) Infecção de episiotomia ou de circuncisão do neonato; c) Queimaduras infectadas; d) Infecção incisional que se estende aos planos da fascia e músculos.

IFC - Incisional profunda Infecção dentro de 30 dias após o ato cirúrgico se não for deixado implante local ou dentro de 1 ano se for deixado implante local e a infecção aparenta estar relacionada com o ato operatório e Infecção envolve tecidos moles profundos (planos musculares/fascia) da incisão e um dos seguintes:

IFC - Incisional Profunda 1. Drenagem purulenta da incisão profunda não de órgão/espaço componente do sítio cirúrgico 2. Deiscência espontânea de incisão profunda OU esta é deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o paciente apresenta pelo menos 1 dos seguintes: febre>38oC, dor localizada (ou aumento da sensibilidade), mesmo que a cultura da incisão seja negativa

IFC Incisional Profunda 3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda é encontrado no exame direto, durante re-operação ou por exame radiológico ou histopatológico;OU 4. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou médico-assistente.

IFC órgão/espaço Infecção ocorre dentro de 30 dias após ato operatório se não há colocação de implante OU dentro de 1 ANO se há colocação de implante E a infecção aparenta estar relacionada com o ato operatório; OU ...Infecção envolve qualquer parte do corpo excluindo a incisão da pele, fáscia ou camada muscular que foi aberta OU manipulada durante o ato operatório; E ... Pelo menos um dos seguintes:

IFC órgão/espaço 1. Drenagem purulenta de um dreno que esteja colocado dentro de órgão/espaço; 2. Organismos isolados de fluidos ou tecidos obtidos de modo asséptico do órgão/espaço; 3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/espaço no exame clínico, durante re-operação ou exame histopatológico ou radiológico; 4.Diagnóstico de uma infecção de órgão/espaço pelo cirurgião ou médico-assistente.

IFC envolve mais de um sítio específico Infecção que envolve AMBOS sítios incisionais, superficial e profundo é classificada como Incisional Profunda Infecção de órgão/espaço que drena através da incisão e não há necessidade de reoperação é classificada como Incisional Profunda

EXERCÍCIO 1 IJW, 30 anos, masculino, deu entrada no hospital de referência com supuração de parede, 15 dias após hernioplastia realizada no hospital geral. O paciente foi internado apresentando drenagem de secreção purulenta da ferida cirúrgica com acometimento de tecidos profundos. Foi colhida cultura e instituída terapia antimicrobiana. O agente isolado foi E. coli. Perguntas Qual a síndrome infecciosa apresentada pelo paciente? È infecção hospitalar? Justifique.

EXERCÍCIO 2 TAN, sexo masculino, 68anos, admitido na Unidade de Cirurgia Geral em 07/03/03 com diagnóstico de fratura de colo de femur. Submetido a correção cirúrgica com colocação de prótese em 07/03/03. Após 2 meses iniciou quadro de febre diária (>°38C) e dor no local da incisão cirúrgica. Exame radiológico mostrou evidências de osteomielite. Não foram realizadas culturas Perguntas Qual o potencial de contaminação da cirurgia realizada? Qual a síndrome infecciosa que o paciente apresenta? Justifique. Preenche o critério de Infecção Hospitalar? Justifique.