Úlceras Gástricas Gigantes Raphael Prins Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica: Úlceras Gástricas Gigantes Raphael Prins

Doença Ulcerosa Péptica Apesar do declínio da incidência e da prevalência, a úlcera péptica ainda é um grande problema , que resulta em custos de aproximadamente 4 bilhões de dólares, anualmente, aos Estados Unidos. Cerca de meio milhão de novos casos, e quatro milhões de recorrências são diagnosticadas anualmente neste país.

Definição É um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se estende através da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação cáustica da secreção ácido-péptica.

Etiopatogenia Afecção Multifatorial Desequilíbrio entre fatores protetores e defensores 70% das úlceras gástricas estão associadas ao Helicobacter pylori Nos casos restantes há associação com o uso de AINES Conclusão. Exigências absolutas são a secreção de ácido e pepsina, em conjução pela infecção pelo H. pylori ou a ingestão de AINES.

Secreção Gástrica Acetilcolina – Liberada pela estimulação vagal do estômago, que é influenciado pela visão, olfato, paladar, mastigação, etc. Histamina – Vem de células semelhantes aos mastócitos, localizadas na mucosa do estômago, sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Gastrina – Produzida pelas células G do antro gástrico em resposta a diversos estímulos (alteração do pH do conteúdo gástrico e presença de proteínas dietéticas).

Secreção Gástrica

Fatores de Risco AINES e H. pylori Idade entre 55 e 65 anos Classe sócio econômica inferior População não-branca Ingestão crônica de álcool Refluxo gastroduodenal de bile Tabagismo Infecção Uso crônico de corticóides Dieta (chá, café, refrigerantes)

H. pylori

Causas Incomuns Doença de Crohn Restos pancreáticos Sífilis Infecção por Candida Doenças malignas, como Sarcoma de Kaposi, linfoma ou carcinoma pancreático

Classificação de Johnson (1965) Úlcera Gástrica Tipo 1 (60-70%) – Tipicamente, elas se localizam na curvatura menor, próxima á junção da mucosa oxíntica e antral. Úlcera Gástrica Tipo 2 (15%) – Ocorrem na mesma localização da tipo I, mas estão associadas á uma lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica. Úlcera Gástrica Tipo 3 (20%) – Tipicamente estão localizadas até 2 cm do piloro. Úlcera Gástrica Tipo 4 (raro) – Localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia gástrico.

Complicações Hemorragia Complicação mais comum na úlcera gástrica. Mortalidade de 10 a 15%, elevando-se para 15 a 35% em caso de ressangramento. Fatores de risco para ressangramento -Idade > 60 anos - Hemorragia inicial de vulto - Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares - Úlcera em pequena curvatura do estômago Hemorragia

Hemorragia

Complicações Perfuração Segunda complicação mais comum. - Mortalidade de 40% - 25% dos pacientes possuem mais de 60 anos e estão em uso de AINES - 80 a 90% possuem pneumoperitôneo na rotina de abdome agudo - 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador Perfuração

Úlcera Gástrica Gigante

Úlcera Gástrica Gigante Definidas como úlceras com um diâmetro de 3 cm ou mais. Encontradas geralmente (96%) na curvatura menor. Não é incomum que penetrem nas estruturas contíguas, como o baço, o pâncreas, o fígado ou o cólon tranverso, e sejam falsamente diagnosticadas como uma malignidade irressecável, apesar dos resultados normais da biópsia. Incidência de malignidade de 6% para 30% e aumenta com o tamanho da úlcera.

Úlcera Gástrica Gigante Mesma etiologia das úlceras pépticas. Apresentam uma grande probabilidade de desenvolver complicações (perfuração e sangramento). Risco 3 a 5 vezes maior de malignidade que as demais úlceras.

Úlcera Gástrica Gigante Número de Úlceras Estudo Ano Gástricas Gigantes Malignidade Percentual -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Lumsden 1950 15 4 27% Jenings and Richard 1954 17 1 6% Turner et al 1957 100 11 11% Cohn and Sartin 1958 35 3 9% Strange 1959 73 2 3% Elfving et al 1968 41 0 0% Lulu 1971 14 4 29% Gustavsson et al 1987 25 0 0% Barragry et al 1988 49 5 10% Chua et al 1992 62 8 13% Raju et al 1999 129 2 2%

Emergência Pefuração Sangramento Hemorragia exsangüinante Sangramento > 6 unidades de sangue Lento e persistente durante dias Recidiva do sangramento durante tratamento clínico ou após hemostasia endoscópica Úlcera > 2 cm

Inervação do Estômago

Opções Cirúrgicas Vagotomia Interrupção da estimulação das células parietais pela acetilcolina. Antrectomia Interrupção da estimulação das células parietais pela gastrina.

Opções Cirúrgicas

Melhores Opções Cirúrgicas Tipo Localização Tratamento I de Johnson Corpo (pequena curvatura) Antrectomia (Billroth I) II de Johnson Associado à úlcera duodenal Vagotomia + Antrectomia (Billroth II) III de Johnson Pré-pilórica IV (Alta) Próxima à junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal + Y de Roux (Cirurgia de Csende)

Caso Clínico 15/12/06 – Emergência do HGJ ID: NFL, 85 anos, sexo masculino, viúvo, aposentado, natural do Rio Grande do Norte. QP: “dor na barriga” HDA: Relato de dor abdominal epigástrica em queimação há 1 semana associado á melena, com intensa piora nas últimas 24 horas. HPP: DM e HAS

Caso Clínico Exame Físico: Paciente vigil, agitado e algo desorientado. Hipocorado (3+/4) e hipohidratado (2+/4). Eupneico e acianótico. Mobilizando os 4 membros. Afebril. PA = 80 x 50mmHg FC = 111bpm FR = 24irpm ACV = RCR 2T, BNF, ausência de SS AR = MVUA, s/ RA ABD = doloroso á palpação profunda em região epigástrica e mesogástrica. Peristalse débil.

Caso Clínico Laboratório de admissão: Htc: 30,5% Hb:9,7g/dL Leucograma: 5.710 (0/0/0/0/20/66/12/2) Cr: 1,8 mg/dL Uréia: 57mg/dL Glicose: 155 mg/dL Amilase: 49 U/L Sódio: 139 mEq/L Potássio: 4,8 mEq/L

Caso Clínico Realizada Raio X torácico evidenciando pneumoperitôneo. Realizada então EDA na urgência que evidenciou úlcera gástrica perfurada. Paciente encaminhado ao centro-cirúrgico para realização de laparotomia exploradora.

Caso Clínico Boletim Operatório (15/12/06) Grande quantidade de secreção em cavidade, com perfuração gástrica em parede anterior de antro. Grande lesão ulcerada que acometia cerca de 80% da circunferência do antro. Identificada lesão tumoral no fígado, acometendo segmento IV e V. Realizado biópsia. - Realizada ressecção da borda da úlcera e rafia em 2 planos.

Caso Clínico Resultados Histopatológicos: 10 fragmentos gástricos: - Úlcera gástrica perfurada 2 fragmentos hepáticos: - Adenocarcinoma metastático

Caso Clínico Resumo da Evolução pós-operatório 15/12/06 Internado no CTI, com score de 18 pontos na Classificação Apache II (mortalidade de 12%). Iniciado antibioticoterapia com Cipro e Metronidazol. 16/12/06 Transfusão de 02 concentrados de hemácias. Iniciada noradrenalina em baixa dose. Diurese protraída, com aumento das escórias.

Caso Clínico 17/12/06 Melhora da diurese. Cr: 2,3 K:6,7 19/12/06 D4 PO. Retirada noradrenalina. Episódios de hipoglicemia. Ausência de peristalse. Leucograma: 9.470 (0/3/0/0/12/77/5/3) Cr: 3,0 Uréia:104 K: 4,6 Na: 137 TGO: 204 TGP: 162 Glicose: 61 20/12/06 Realizado contraste pela sonda naso gástrica, que ao raio X não evidenciou extravazamento.

Caso Clínico 23/12/06 D8 PO. Diurese de 1500ml/ 24hs. Afebril. Acordado e cooperativo. Dieta de prova. Encaminhado a UI Cirúrgica. 25/12/16 D10 PO. Sonolento e algo desorientado. Hemodinamicamente estável. Abdome flácido, indolor e peristáltico. FO com saída de pouca secreção. Constatada evisceração em terço inferior, sendo a mesma contida por 2 pontos donatti em pele.

Caso Clínico 26/12/06 Piora do estado geral. Sonolento. Febril (39,5° e 38,3° C). Ictérico (+4+) Htc: 21,6% Hb: 7,3 g/dL (queda de 13% em 3 dias) Leucograma: 14.700 (0/0/0/0/16/64/14/6) Cr: 1,4 Uréia: 108 K: 4,7 Na: 128 Gasometria arterial com alcalose respiratória. -realizada tranfusão e 03 concentrados de hemácias.

Caso Clínico 27/12/06 D12 PO. Realizada EDA constatando: úlcera péptica gástrica gigante com sinais de sangramento recente; úlcera péptica duodenal; cicatriz de úlcera duodenal; deformidade bulbar. 29/12/06 Apresentou 1 pico febril e momentos de desorientação, com piora do leucograma. Optou-se então pelo início de Tazocin, retirando os demais antibióticos.

Caso Clínico 31/12/06 D16 PO. Hemodinamicamente estável sem aminas. Febril (39°, 39°, 38,7° C). Htc: 28,6% Hb: 9,2 g/dL Leucograma: 8.950 (0/4/0/0/6/67/21/2) Cr: 1,1 Uréia: 37 K: 3,4 Na:137

Caso Clínico 02/01/07 D18 PO. Nova EDA que visualizou úlcera gástrica ativa sem sinais de sangramento. Imagem pulmonar compatível com pneumonia. 04/01/07 Associada Vancomicina Urinocultura (29/12/06) – Enterococos Hemocultura (29/12/06) - MRSA

Caso Clínico 07/01/07 D23 PO. Vigil. Febril (39,2° C). Algo taquipneico. Diurese satisfatória. Htc: 23,9% Hb:7,9 g/dL Leucograma: 14.200 (0/1/0/0/8/77/8/6) Cr; 1,3 Uréia: 28 K: 3,7 Na: 136 10/01/07 Novo episódio de melena.

Caso Clínico 11/01/07 Paciente encaminhado para enfermaria, fazendo uso de SNE e CVD. 15/01/07 D31 PO. Realizada nova EDA, demostrando úlcera gástrica em cicatrização e cicatriz de úlcera duodenal. Htc: 28,2% Hb: 9,4 g/dL Cr: 1,1 Uréia: 22 K: 4,6 Na: 133

Caso Clínico 24/01/07 D40 PO. Vigil. Desorientado. 2 picos febris (38° C). Eupneico, respirando espontaneamente em ar ambiente. Retirado acesso venoso. Sem antibiótico. Solicitado parecer ao SAD. 27/01/07 Mantendo quadro neurológico. Ainda febril. Leucograma: 12.3000 0/1/0/0/7/70/21/1

Caso Clínico 29/01/07 D45 PO. Ausculta pulmonar com creptações bibasais. Solicitado raio X de tórax e constatado pneumonia. Iniciado Cefepime. 31/01/07 Mantendo-se febril. Algo desorientado. Abdome flácido, depressível, sem irritação peritoneal. FO cicatrizando por segunda intensão.

Caso Clínico 01/02/07 05hs D48 PO Ulcerorrafia. Midríase fixa bilateral. Constatado Óbito