Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH Welington Luiz da Silva Pereira

Introdução A bile e sua composição Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Glutationa e seus conjugados Fisiologia molecular da formação de bile Sais biliares Glutationa e seus conjugados Passagem osmótica de água e eletrólitos transmembrana Bile iso-osmolar e eletroneutra em relação ao plasma Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Sistemas de transporte hepatocelular e colangiocelular Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Formas de obtenção de sais biliares Na+-dependentes Na+-independentes Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Canal sódio-dependente Polipeptídeo cotransportador de sódio-taurocolato (NTCP) Proteína exclusivamente expressada no fígado Localizado na membrana baso-lateral Responsável pela obtenção de sais biliares e outros componentes colefílicos 80% do taurocolato utilizado pelo fígado Menos de 50% do colato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Canal sódio-independente Polipeptídeos transportadores de aníons orgânicos (OATPs) - bromossulfaleína Papel central no clearance de aníons orgânicos e drogas pelo hepatócito Transportador de cátions orgânicos tipo 1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

A secreção canalicular de bile Homólogos da Glicoproteína P multidroga resistente (MDR) Processo dependente de ATP BSEP (bile salt export pump) Proteína exclusivamente presente no fígado O transporte canalicular de bile é etapa limitante do processo de secreção de sais biliares Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Sais biliares e função hepática O aumento da concentração de sais biliares no soro é o mais precoce e mais específico indicador de disfunção hepática Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatites virais agudas e cirrose Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Estrutura celular normal do hepatócito

Hepatócito na colestase

Alterações causadas pela colestase Alterações estruturais de citoesqueleto Alterações intra-celulares da homeostase do cálcio Mudança na polaridade das membranas do hepatócito e colangiócito Redução da expressão de proteínas transmembrana como as MDR2 Depleção intra-celular de ATP Formação de espécies ativas de oxigênio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Histologia da colestase

Por que ocorre a hipercolerese? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

TEORIA OSMÓTICA Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Teoria osmótica Os ácidos biliares aumentam a pressão osmótica no lúmen canalicular Água e íons se difundem para o lúmen canalicular por gradiente de pressão Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol Teoria osmótica Discussões Fluxo de água e íons deveria ser proporcional ao débito de sais biliares na bile O fluxo de bile formado por unidade de ácido biliar secretado deve corresponder a atividade colerética aparente A atividade colerética aparente é inversamente proporcional à capacidade de formação micelar Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

O que são micelas??? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

As micelas As micelas são agregados polimoleculares A atividade osmótica depende do número de partículas na solução Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Tipos de ácidos biliares Ácidos biliares que não formam micelas Ex. Deidrocolato Ácidos biliares com alta concentração micelar crítica Ex. Norcolato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Teoria osmótica Capacidade colerética é inversamente proporcional à capacidade micelar Ácidos biliares bivalentes e outros íons orgânicos bivalentes devem ter atividade colerética aparente maior que ácidos biliares monovalentes Fluxo de bile tem relação linear com secreção de bicarbonato Hipercolerese está associada a aumento da excreção e concentração de bicarbonato na bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Atividade colerética aparente Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado Ursodeoxicolato 30 mL/mmol Norursodeoxicolato 91 mL/mmol Norquenodeoxicolato 220 mL/mmol Palmer e cols, Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Qual a origem do bicarbonato secretado em resposta à presença dos ácidos biliares hipercoleréticos? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Duas hipóteses Estimulação à produção de bicarbonato pelo hepatócito Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Moseley e cols, 1985 J Clin Inv Produção de HCO3 pelo hepatócito Ursodeoxicolato Ativa transportador Na/H Secreção biliar de HCO3 Sistema antiport Cl/HCO3 Moseley e cols, 1985 J Clin Inv Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Teoria do shunt cole-hepático Sais biliares não conjugados Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3 Acido biliar ligado ao próton é muito mais lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada Este é reabsorvido pelas células epiteliais do ducto biliar, retornando ao hepatócito e formando HCO3- a cada ciclo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Hipercolerese geralmente é observada quando são encontrados sais biliares não conjugados na bile, e nunca encontrada quando se observam sais biliares na forma conjugada Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Lake e cols, 1988 Gastroenterology Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Manobras utilizadas para suprimir o aparecimento desses sais na forma não conjugada inibem a hipercolerese e a secreção de bicarbonato Lake e cols, 1988 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Farges e cols, 1989 Am J Physiol Welingon Luiz Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Experimentos com perfusão retrógrada e anterógrada de sais biliares mostraram que o ursodeoxicolato é absorvido nos ductos bilares em uma extensão significativamente maior que outros sais não hipercoleréticos Farges e cols, 1989 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Manejo do paciente com hipercolerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado Manejo Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado Desidratação Hipotensão ortostática Azotemia pré-renal Hiponatremia Hipocloremia Hipercalemia Acidose metabólica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Tratamento Correção volêmica Reposição eletrolítica Correção da acidose Reintrodução de bile Uso da somatostatina Drenagem biliar interna Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Tratamento Reintrodução de bile Diminuir a desidratação Corrigir mais facilmente as alterações eletrolíticas Diminuir a endotoxemia Diminui as chances de complicação por sepse Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Tratamento Somatostatina Peptídeo distribuído no sistema nervoso central, periférico e autonômico, nas células D do trato gastrintestinal, no pâncreas e outros órgãos periféricos Inibe a secreção de hormônios e vários polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP, polipeptídeo pancreático, secretina, motilina, insulina, glucagon, GH, TSH Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Tratamento Uso da somatostatina Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca 7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das vias biliares utilizando drenagem externa Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de 250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg) Reduziu significativamente a perda diária de bile em média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01) Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos, sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Redução da secreção biliar após administração de somatostatina Tratamento Redução da secreção biliar após administração de somatostatina

Hipercolerese em paciente com coledolitíase portador de diabetes mellitus Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia Hipercolerese e DM Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia Relato de 1 caso: Mulher, 48 anos Hipertensa e diabética Uso de insulina regular Vesícula escleroatrófica, com hipomotilidade, contendo três cálculos e inúmeros cálculos no colédoco Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Hipercolerese no pós-operatório Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Ativação da secreção biliar independente de sais pela insulina Insulina ativa Transportador GSH Glutationa na luz do ducto biliar Estimula a colerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Experiência do Serviço 3 pacientes com drenagem biliar externa; 1 Adenocarcinoma de vesícula biliar; 1 Pancreatite crônica de origem alcoólica com obstrução total; 1 coledocolitíase

R.G.S. ♀ Ca de vesicula biliar SMT

E.C. ♂ Coledocolitiase SMT

A.F.S. ♂ Pancreatite cronica SMT

Conclusão A hipercolerese é uma patologia rara identificada como um mecanismo pós-obstrutivo que pode levar a distúrbios metabólicos e hemodinâmicos graves.