Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN

MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes?

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos 25 50 75 100 1970 1990 2010 2030 Expectativa de Vida “Vida Hipertensa” Diagnóstico HA Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica

{ Proteção Renal Controle rígido da PA Controle da Proteinúria < 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) PA Alvo Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.

Estudos com BRAs em dose máxima Proteção proporcionada Evolução natural da doença Estudos com BRAs em dose máxima Evolução sem doença - 12 -6 -2 Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m2/ano) In DETAIL,1 telmisartan demonstrated renoprotective potential that was comparable to that achieved with ARBs in other large outcome trials In RENAAL, IRMA2, and IDNT, GFR was estimated from patient’s serum creatinine levels.2-4 Patients in RENAAL and IDNT had more severe nephropathy at baseline than patients in DETAIL (median urinary albumin:creatinine ratio = 1250 in RENAAL, median UAER = 1.9 g/24 h in IDNT). Patients in IRMA2 were similar to those in DETAIL (baseline GFR = 109 mL/min/1.73m2, UAER = 55 µg/min, SBP/DBP = 153/90 mmHg). The mean treatment duration was 3.4 years in RENAAL and 2.6 years in IDNT. IRMA2 was a 2-year study. Barnett AH, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Parving HH, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878. Brenner BM, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–869. Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–860. -5,7 -5,5 Proteção proporcionada por BRAs BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860. 8

Prognóstico e Significado da Proteinúria The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade 35-74 anos) Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347. 9

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05 Idade 56,5 ± 12,5 54,5 ± 10,3 Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2 PAS mmHg 155,2 ± 23,5 121,8 ± 8,3 PAD mm.Hg 97 ± 23,5 82,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) 25 (100%) 00 (00%) HVE (%) 18 (72%) 00 (00%) Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

Risco de Mortalidade Cardiovascular Insuficiência cardíaca - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% - Diastólica HVE – fibrose intersticial Freqüência = 30 – 50%

INTERVENÇÕES POSSÍVEIS USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas

Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia SPECT Cont Anemia DRC DRC + Anemia “...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71

FMUSP

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas

Escore de risco de Framingham Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT HDL-C FUMO Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39

Escore de Framingham Estratificação do Risco Risco absoluto de evento de DAC (IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos >20% Alto risco entre 10 e 20% Médio risco < 10% Baixo risco NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

ATP III Novas categorias de risco e LDL-C alvo <160 Baixo risco: 0–1 fator de risco <130 Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) <100 (opcional) Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <70 (opcional) Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) <100 Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) LDL-C alvo (mg/dL) Categoria de Risco ‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

FATORES AGRAVANTES DE RISCO: ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

AURORA STUDY AURORA STUDY

Risco de Mortalidade Cardiovascular Hipertensão arterial sistêmica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60% Principal causa: arritmias ventriculares Fatores associados: HVE DAC DM Idade Apnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitente Aumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002

Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

Controle Renal Crônico Repouso Controle Renal Crônico

Estresse Postural Passivo

Repouso Inclinado C RC

Mais arritmias nos renais crônicos RENAL CONTROLE VENTRICULARES E. S. ISOLADAS 26.108 3.892 BIGEMINISMO 1.163 01 E. S. PARES 462 124 TAQUICARDIAS N.S. 67 02

CONCLUSÕES “Novo paradigma” DISAUTONOMIA População de ALTÍSSIMO risco CV Chega à TRS com complicações irreversíveis Intervenção deveria ser precoce Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ... “Novo paradigma” DISAUTONOMIA