Neurologia Cognitiva Especialidade da Neurologia que estuda a relação entre o cérebro, a cognição e o comportamento nos pacientes que apresentam doenças neurológias diversas: - Demências - Lesões Focais (Vasculares, Tumorais) - Traumatismo Crânioencefálico - Epilepsia - Distúrbios do Movimento (Síndromes Parkinsonianas)

Neurologia Cognitiva - Correlação clínico-radiológica: relação de determinada lesão e comprometimento cognitivo observado em um dado paciente - Rastreamento de déficits cognitivos: Teste de figuras (Nitrini), CERAD (Bertolucci), Fluência Verbal - Avaliação de alterações comportamentais: Inventário Neuropsiquiátrico (Cummings)

Neurologia Cognitiva Ambulatório de Neurologia Cognitiva Perfil cognitivo-comportamental Diagnóstico e tratamento

Neuroanatomia Geral

Neuroanatomia Geral

Face Lateral do Córtex Frontal Giro frontal superior (F1) Giro frontal médio (F2) Sulco frontal superior Giro frontal inferior (F3) Opérculo frontal 1.pars orbitalis 2..pars triangularis 3. Pars opercularis Sulco frontal médio Giro orbital lateral Sulco frontal inferior Sulco orbital lateral (segundo Duvernoy)

Memória - Memória não é “uma” “coisa ou estrutura” -Não é única -Processo .Memória de curto prazo (imediata) .Memória de longo prazo - Explícita - Implícita

Memória de Longo Prazo .Memória Explícita (Declarativa) - Episódica - refere-se às informações adquiridas em um contexto espacial e temporal - Semântica - refere-se ao conhecimento do indivíduo isento de qualquer referência espaço-temporal

Memória de Longo Prazo .Memória Implícita (Não Declarativa) - Procedural - aquisição de habilidades motoras ou cognitivas - Priming (acionamento por repetição) - descreve uma melhora da reprodução ou reconhecimento da informação que já foi apresentada

Neuroanatomia da Memória Episódica

Análise cortical sensorial (visual, auditiva, tátil, cinestésica) Informações Análise cortical sensorial (visual, auditiva, tátil, cinestésica) Necessita da integridade das áreas cerebrais específicas Memória de curto prazo/MT Importância do lobo frontal Memória de longo prazo Episódica Semântica Papel essencial do Circuito de Papez Atkinson e Shiffrin, 1968

Memória de longo prazo - Permite a conservação durável das informações graças à codificação e estocagem das mesmas - Permite a aprendizagem e as informações armazenadas são objeto de uma consolidação variável em função da importância emocional e da repetição.

Memória Episódica - Permite ao sujeito registrar e lembrar-se de informações referenciadas num contexto espacial e temporal, portanto permite que ele se recorde de fatos da sua história pessoal, familiar ou social - Memória de acontecimentos, que permite ao sujeito trazer para o presente lembranças que ele reconhece como suas e passadas.

Distúrbios da Memória - Amnésia - designa as amnésias anterógradas comumente por lesão bilateral do circuito de Papez; são acompanhads de uma lacuna retrógrada de intensidade variável Evento Novas memórias Amnésia Anterógrada Memórias Antigas Amnésia Retrógrada

Distúrbios da Memória - Hipermnésia - capacidade mnésica prodigiosa .Permanentes .Breves

Síndrome Amnésica Etiologia - Tumores intracranianos - AVE, Ruptura de Aneurismas - Traumatismo Craniano Fechado - Infecções Virais - Distúrbios Nutricionais - Epilepsia

Distúrbios da Memória - Doenças Degenerativas (DA) - Anóxia ou hipóxia (pós PCR ou afogamento) - Drogas - Eletroconvulsoterapia

Amnésias Hipocampais - Scoville e Milner, 1957 - paciente HM: submetido à ressecção dos 2/3 anteriores do córtex do hipocampo e giro para-hipocampal bilateralmente, uncus, amígdala e poupando o córtex lateral. - Amnésia anterógrada do período pós-operatório e retrógrada (três anos anteriores à cirurgia) - Etiologia: vascular, pós-PCR, traumáticas, infecciosas (encefalite herpética), paraneoplásicas (encefalite límbica)

Amnésias Diencefálicas - Síndrome de Korsakoff: amnésia anterógrada e retrógrada, desorientação temporal, fabulações -Lesão dos corpos mamilares, núcleo dorso-medial do tálamo - Amnésia talâmica - amnésia anterógrada e retrógrada (problemas com a organização cronológica)

Amnésia Pós-traumática - Definição: Período que segue o traumatismo craniano fechado no qual o paciente é confuso, desorientado, sofre de amnésia retrógrada e é incapaz de registrar novas informações. - Alguns autores calculam a duração da APT a partir do trauma (incluem o coma) enquanto outros a calculam a partir do despertar - A duração da APT tende a variar com a duração do coma

Memória - Déficits heterogêneos .Episódica Déficits observados em 50% dos pacientes pós-TCE grave -Problemas de codificação (processo no qual as características de um estímulo ou de um evento são tratadas e convertidas em um traço de memória) -Problemas de recuperação

Memória .Semântica -Dificuldade de acesso à memória semântica (lentidão) -Teste de vocabulário normal -Fluência verbal reduzida .Procedural - alterada com melhora global da performance mas sendo necessário um número maior de tentativas

Circuito de Papez -Hipocampo -Fórnix -Corpos mamilares -Feixe mamilo-talâmico (Vicq d`Azyr) -Núcleos anteriores do tálamo -Radiações tálamo-corticais -Giro do cíngulo

Circuito de Papez

Circuito de Papez

Circuito de Papez

Circuito de Papez

Hipocampo - Anatomia

Hipocampo normal (corte parassagital)

Atrofia dos Hipocampos

Atrofia das colunas do Fórnix

Tálamo - Anatomia

Infarto Talâmico Bilateral

Linguagem - Função que permite a comunicação entre os seres humanos - Afasias .Broca .Wernicke

Gnosias - Capacidade de reconhecimento de objetos, cores, faces - Perda da capacidade de reconhecimento: visual, tátil, auditiva Agnosia de faces: prosopagnosia

Funções Executivas Praxias - Córtex pré-frontal - Planejamento, flexibilidade de pensamento, atenção Praxias - Área Pré-motora e área parietal superior - Capacidade de realização de gesto ou ato motor aprendido

Caso clínico 1 -Identificação: W.T.S., masculino, 67anos, casado, destro, advogado. - QP: “Ando esquecendo muito” - HMA: Dificuldades de memória progressivas evoluindo há 2 anos com repercussões no trabalho: esquecia de dar recados e esqueceu de comparecer a duas audiências; dificuldades para escrever. - Queixas atuais: esquece rapidamente o que falam com ele; não consegue trabalhar, ligar o computador e nem usar aparelhos eletrônicos em geral.

Caso clínico 1 - Queixas da família: além das dificuldades de memória, alterações comportamentais: agitação e agressividade. -AE: O paciente nega sintomas referentes aos demais sistemas orgânicos. Sono satisfatório. Pratica atividade física regular. -HP: Tabagismo: (6 cigarros/dia por 45 anos). Sem outros eventos significativos. - HF: Mãe e tio materno com problemas de memória.

Caso clínico 1 Exame Físico: Alerta, fala fluente, compreensão preservada, cooperativo ao exame. PA = 110/70 BNRNF FC = 80bpm FR = 16rpm Exame neurológico: .Nervos cranianos: sem déficits. .Força muscular e tônus normais. .Movimentos anormais ausentes. .ROT: diminuídos difusamente. .Coordenação, equilíbrio e marcha normais.

Caso clínico 1 - Exames complementares normais (hemograma, glicemia, uréia, creatinina, colesterol total e fracionado, triglicérides, TSH, VDRL). - TCC (2003): sem alterações. - RNM de encéfalo (março/03): redução volumétrica encefálica difusa proporcional à idade.

Caso clínico 1 Mini-Mental: - Orientação temporal: 0/5 - Orientação espacial: 5/10 - Registro: 3/3 - Atenção e cálculo: 5/5 - Evocação: 0/3 - Linguagem: 8/8 - Praxia construtiva: 1/1 - Total: 22/30

Caso clínico 1

Caso clínico 1 Teste das Figuras: - Nomeação: 10/10 - Memória incidental: 0/10 - Memória imediata I: 4/10 - Memória imediata II: 4/10 - Evocação 5': 0/10

Caso clínico 1 Avaliação neuropsicológica em 07/2003: - Desempenho intelectual incompatível com sua formação escolar. - Memória verbal prejudicada. - Comprometimento da capacidade de planejamento, de organização e de síntese.

Caso clínico 1 Conclusão: - Exames clínico e neurológico normais. - Testes de função cognitiva: Síndrome amnésica associada a redução da capacidade cognitiva global. - Alterações comportamentais - Perda da autonomia: comprometimento das atividades diárias instrumentais. HD: Síndrome demencial – Doença de Alzheimer provável em fase moderada.

Caso clínico 2 Identificação: J.R., masculino, 91 anos, viúvo, destro, médico aposentado. QP: “Dificuldade de memória, aprendizagem e atenção.” HMA: Dificuldades de memória progressivas há aproximadamente 2 anos: esquece os eventos recentes, o que falam com ele, algumas datas . Falta de iniciativa importante. Ausência de alucinações. Outras queixas: lentidão para andar e realizar atividades em geral, enfraquecimento da voz, tremor nos mmss.

Caso clínico 2 AE: Sem queixas nos outros sistemas orgânicos. Sono satisfatório. HP: Nega tabagismo, etilismo e doenças crônicas. HF: Positiva para depressão e demência. EF: Exame clínico normal. PA = 130/80mmHg FC = 68bpm FR = 16rpm Alerta, orientado no tempo e no espaço, diálogo coerente, compreensão preservada apesar da dificuldade auditiva. Hipofonia.

Caso clínico 2 Exame neurológico .Pares cranianos: sem alterações. .Hipomimia facial. .Força muscular preservada. .Rigidez nos mmss, bradicinesia. .Tremor de mandíbula, tremor de repouso em mmss, assimétrico, que persistia em menor intensidade com a postura e os movimentos (E>D); ausente nos mmii. .Instabilidade postural leve.

Caso clínico 2 Mini-Mental .Orientação temporal: 5/5 .Orientação espacial: 3/5 .Registro: 3/3 .Atenção e cálculo: 4/5 .Evocação: 0/3 .Linguagem: 5/8 .Praxia construtiva: 1/1 .Total: 21/30

Caso clínico 2 Teste das Figuras: - Nomeação: 10/10 - Memória incidental: 5/10 - Memória imediata I: 5/10 - Memória imediata II: 5/10 - Evocação 5': 2/10 Avaliação neuropsicológica (12/2003): - Presença de um comprometimento mnêmico devidoà lentificação no processo de pensamento.

Caso clínico 2 Conclusões: - Exame clínico normal. - Exame neurológico: alterações motoras típicas de Síndrome Parkinsoniana. - Avaliação neupsicológica caracterizada por lentificação dos processos cognitivos -Perda de autonomia

Caso clínico 2 HD: Doença de Parkinson Idiopática com comprometimento cognitivo associado. Cd: Iniciar tratamento específico para Doença de parkinson(Levodopa). Suspender tratamento para Doença de Alzheimer (Rivastigmina).

Caso clínico 2 Conclusões: - É importante avaliação clínica detalhada das queixas de memória; apesar da DA ser a causa mais freqüente de demência é importante se fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças capazes de levarem a um comprometimento cognitivo. - Comprometimento cognitivo ocorre de forma diferente nas doenças neurológicas; nem toda dificuldade de memória se deve à Doença de Alzheimer.