Asma em paciente de 73-anos Clarice Guimarães de Freitas Clinica do Tórax- Hospital Santa Lucia Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília -DF Source: Gailen D. Marshall, MD, PhD Presented at the Xolair National Advisory Board meeting February 10, 2004

Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos Avaliada em consultório 11 x no último ano Uma internação devido a Asma e sinusite. Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores Usava salbutamol+ipratrópio jato mais que 2x dia Negava tabagismo .

Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana Pobre tolerância ao exercício Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses

Medicações em uso fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 3x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses Valsartan 160mg/hidroclorotiazida12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia

Achados clinicos e exames Ao exame fisico: sibilos, obstrução nasal e disfonia SpO2:93%, ar ambiente CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125% TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal Rx de Tórax: cifose torácica IgE sérica: 551 IU/ml

Imagens SAF em 2004

1-A paciente tem critérios para inclusão no diagnóstico de Asma de difícil controle? A) sim B) não

Asma de Difícil controle Critérios Maiores Uso de altas doses de CI (em mcg/dia): Fluticasona (>1000AD, >400Cr) Uso de CO ≥50% dos dias do ano Critérios Menores Necessidade de outro medicamento diário além do CI; Obstrução persistente do fluxo aéreo: VEF1 ≤ 80% previsto, variação diurna do PFE>20% Necessidade diária ou quase diária de B2 agonista de curta ação 3 ou mais cursos de CO/ano

Evolução Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, em 10/2005 Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores Descartada a possibilidade de cirurgia nasal Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide e antibióticos Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, em 10/2005

2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente assinale a assertiva falsa a)Como apresenta VEF 1 >60% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b)Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados C) Se grávida, não deve ser iniciado a anti-IgE D) Se em crise de Asma, não deve ser iniciado a anti-IgE E) Pode ser associada aos corticosteróides, com redução gradual da dose

Indicação do Omalizumabe- Anti IgE adultos e adolescentes (12 anos ou mais) Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg Omalizumab is indicated for adults and adolescents (12 years of age and above) with moderate to severe persistent asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids. Omalizumabe has been shown to decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients. Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions. Omalizumabe should not be administered to patients who have experienced a severe hypersensitivity reaction to omalizumabe (see WARNINGS: Anaphylaxis). Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

Omalizumabe Não deve ser utilizado para tratamento da crise de asma ou indicado em gestantes Na introdução do omalizumabe a dose de CO ou CI é reduzida gradualmente e sob supervisão A subdose do Omalizumabe pode comprometer a eficácia do tratamento Omalizumab is indicated for adults and adolescents (12 years of age and above) with moderate to severe persistent asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids. Omalizumabe has been shown to decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients. Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions. Omalizumabe should not be administered to patients who have experienced a severe hypersensitivity reaction to omalizumabe (see WARNINGS: Anaphylaxis). Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474)

Melhores respondedores ao omalizumabe Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na emergência no último ano Em uso de doses >800g de Beclometasona Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386 Xolair® (Omalizumab for Subcutaneous Use) is indicated for adults and adolescents (12 years of age and above) with moderate to severe persistent asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids. omalizumabe has been shown to decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients. Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions. omalizumabe should not be administered to patients who have experienced a severe hypersensitivity reaction to omalizumabe (see WARNINGS: Anaphylaxis).

Evolução após 1ano e 10 meses de Anti-IgE Uso eventual de B2 curta ação Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Diminuição da dose do CI. Suspenso uso de corticosteróide oral. Diminuição de peso em 3 meses Uso de antibióticos 1x no período Seis visitas ao consultório no período Melhora da ausculta pulmonar e SpO2:96%

Após 1ano e 10 meses de anti-IgE 300mg SC/2 semanas Medicações em uso: Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 160mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional VEF1:75/78% predito,VEF1/CVF:64/68% FEF25-75%:37-44% VR:89% Melhora imagem de SAF

Radiografia de Tórax e SAF em 2007

3- Quanto ao tratamento com a anti-IgE, assinale a assertiva falsa. A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. C) O metrotrexate não é boa alternativa a anti-IgE d) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica e) O etanercept é boa alternativa ao uso da anti-IgE

Omalizumabe na Asma difícil controle Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal* Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas** *Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 ** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316

Omalizumabe – Qualidade de Vida Placebo * ** ** ** ** 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 (alteração ao relação ao valor basal, MMQ) Pontuação no AQLQ O omalizumabe proporcionou melhoras significativamente maiores em comparação com o placebo na pontuação total e em cada um dos domínios do instrumento AQLQ Juniper, sendo que uma proporção significativamente maior de pacientes tratados com omalizumabe atingiu uma melhora clinicamente relevante ≥ 0,5 ponto em relação ao valor basal, quando comparados aos pacientes que receberam placebo (60,8% x 47,8%, P = 0,008) (Tabela 4). Atividades Emoções Sintomas Ambiente Geral *p=0,002; **p<0,001 AQLQ = Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma de Juniper; MMQ = Média dos Mínimos Quadrados (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE =4308 pacientes N=2511 omalizumab, N=1797 controle, Rate per Year Omalizumab Control P-value for Rate Ratio INNOVATE study 1.37 1.86 0.042 0.73 ETOPA study 0.98 2.47 <0.001 0.40 SOLAR study 0.49 0.79 0.027 0.63 Busse study 0.59 0.99 0.60 Soler study .51 1.21 0.42 Holgate study 1.18 1.60 0.165 0.74 ALTO safety study 1.02 1.20 0.077 0.85 Pooled 0.91 1.47 0.62 Bousquet et al pooled data from studies to determine the effect of omalizumab on asthma exacerbations in 4308 patients with severe persistent asthma according to GINA guidelines. Omalizumab significantly reduced the rate of asthma exacerbations by 38% (P<0.0001 vs control) and the rate of total emergency visits by 47% (P<0.0001 vs control). Benefits of the drug extended across subgroups by patient age, sex, baseline serum IgE (split by median) or by 2- or 4-weekly dosing schedule. Ref: Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005;60:302-308. Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.

Perspectivas na Asma de difícil controle ? Metrotrexate* Não reduz dose de corticosteróide ou melhora a função pulmonar em asma grave Etarnecept** Estudo controlado por placebo em 10 pacientes com asma refratária: Diminuição da hiperreatividade brônquica, melhora da qualidade de vida, aumento do VEF1 pós BD. Aumento de TNF em asma refratária **Berry MA. N ENG J Med 2006;354:697-708 *Erzurum SC Ann Intern Med. 1991;114:353-60. *Am J Respir Crit Care Med.2000;162 (6):2341-51