III Curso Nacional de Ventilação Mecânica São Paulo, 2008 Interferência da interface na performance da VNI Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza www.huwc.ufc.br

Há várias maneiras de se fazer VNI

Fatores decisivos para se tentar VNI com maiores chances de sucesso: Interesse no método Trabalho em equipe Conhecimento Local: UTI Semi-intensiva Emergência Enfermaria Domicílio Equipamentos: Ventiladores Interfaces Monitorização

VNI – Importância da interface Índices de falha da VNI podem chegar a 40 a 60% Problemas relacionados a interface: 50 a 100% Má tolerância a VNI devido a problemas no binômio máscara-paciente: 25 a 33% Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997 Schettino G, Altobelli N, Kacmarek, RM. Critical Care Med 2008 Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Crit Care Med 1994

VNI – Problemas mais comuns com a interface Vazamentos desconfortáveis: Olhos Boca Dor em pontos de contato Escara na face Ressecamento de mucosa Re-inalação de CO2 Claustrofobia Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997 Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003

E também muitas limitações... A VNI tem muitas vantagens E também muitas limitações...

Má interação – vazamentos – desconforto? Holanda, MA e col. J Pneumol, 2001 A VNI foi eficiente em 2/3 das vezes (37/60, 62%). Os seguintes fatores se associaram à falha: - Apache II mais elevado: 30,4+9 vs 22,2+8, p=0,001 - Menor eficiência em  a f respiratória, e em  o pH - Uso de níveis mais baixos de IPAP Má interação – vazamentos – desconforto? - Mortalidade: 0 no GS vs (10, 43%) nos casos de falha

VNI – Problemas no estudo das interfaces Novas interfaces são continuamente desenvolvidas e lançadas no mercado: - Novas máscaras nasais e faciais - Máscara facial total - Helmet As máscaras raramente são comparadas de forma sistemática em ensaios experimentais ou clínicos Ventilador mecânico, ajustes e modos ventilatórios podem interferir no desempenho das máscaras

VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003

Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003 Relevância clínica?

VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

12 voluntários sadios Medida de pressão nos pontos de contato da máscara com a face

CPAP 5cmH2O CPAP 10cmH2O

Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers A1 A2 B1 B2 C1 C2 Figure 1. The three types of NIV masks fixed in a volunteer head by their respective straps in frontal and lateral views. A1 and A2: Total face (TFM); B1 and B2: Facial (FM); C1 and C2: Nasal (NM). One peculiarity of each mask is shown. Black arrow: built-in exhalation port of the TFM. White arrow: middle up strap of the FM. White arrowhead: foam forehead spacer of the NM.

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Mask randomization: Nasal, Facial or Total Face IPAP: 11 / EPAP: 6cmH2O (Adaptation – 5 to 10 minutes) Adverse events questionnaire*/ VAS comfort* (RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves) IPAP: 15 / EPAP 10cmH2O Adverse events questionnaire* / VAS comfort* Washout period of 10 minutes for next mask trial (LoP-5 minutes) (MoHiP-5 minutes) Figure 2. Study design. RR - respiratory rate, EtCO2- end tidal CO2, SpO2 - pulse oxymetry VAS - Visual Analogical Scale LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure * while in use of the mask; solid arrow: study period

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. ** ¶ ¶ §§ § § ++ § * § ¶ Mean Short-Term Adverse Events score (0 to 3) ** * Figure 3. Scores for three categories of STAE: 1. Pain (forehead, nose bridge, cheeks and chin), 2. unpleasant air leaks (around the eyes and mouth) and 3. oronasal dryness (nasal and oral or throat) during NIV trial according to mask type and pressure setup. Data shown as mean and standard error of the mean. LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure.

Re-Inalação de CO2 CO2 EPAP > 4cmH2O previne Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Re-Inalação de CO2 EPAP > 4cmH2O previne CO2 EtCO2 no circuito: Total face: 0 CO2 CO2 CO2

Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB Incidence (%) of specific short-term adverse events according to mask type and pressure setup (n=24) Type of STAE Pressure setup Nasal mask % Facial mask Total face mask 1. Pain at the forehead LoP 20.8 25 16.7 MoHiP 29.2 37.5 2. Pain at nose bridge 37.5++ 45.8§§ 4.2 41.7+ 50§§ 8.3 3. Pain in the cheeks 12.5 41.7¶ 41.7 4. Pain in the chin NA 29.2* 5. Air leaks around the eyes 58.3 50 41.6 70.8* 54.2 6. Air leaks around the mouth 41.7§§ 33.3+ 54.2¶§§ 7. Dry mouth or throat 62.5¶¶ 66.7++ 33.3* 75++ 8. Dry or congested nose 29.2+ 37.5* 9. Pressure from the mask 66.7 62.5 70.8 75 10. Skin irritation 11. Claustrophobia Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB

Nasal Facial Facial Total + + + + + + - Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks during noninvasive ventilation. Sob revisão para publicação Nasal Facial Facial Total Efeitos adversos por paciente + + + Vazamentos Dor + + + Ressecamentos Conforto global CO2 exalado no circuito -

Máscara Nasal Vantagens Menos claustrofobia Possibilita fala, deglutição Campo de visão favorável Aplicações Pacientes Colaborativos Não respiram pela boca Necessidade de baixos níveis de pressão

Máscara Facial (oronasal) Vantagens Maior pressurização Aplicável em respiradores bucais Menor necessidade de cooperação Desvantagens - Mais desconfortável - Claustrofobia - Vazamentos: olhos e boca

Máscara Facial Total Vantagens Eficaz em pacientes com: Dificuldade de adaptação Ansiosos Com lesão no dorso do nariz Com necessidade de altas pressões Intervenção Aguda Recursos e Benefícios Confortável Rápida Instalação Rápida retirada (tira vermelha) 2 portas adicionais para eliminação de CO2 Desvantagens: - Não funciona bem em ventiladores convencionais (fuga aérea alta)

Peças Bucais Confortável Larga experiência de sucesso, VNI em domicílo, em neuromusculares Por que não na UTI ?

Necrose tecidual causada por um mal ajuste da máscara Boas práticas em VNI Checar tamanho da máscara Usar tecido artificial RestoreTM, Granuflex® ou Duoderm® Tipos de Interface Vazamento não intencional* 0 a 6 L/min – muito justa 7 a 25 L/min – OK 26 a 60 L/min – Folgada > 60L/min – Atenção! Necrose tecidual causada por um mal ajuste da máscara

Sistema Helmet Esquinas A, Murcia, Espanha com permissão Melhor tolerância que F em estudo piloto. Antonelli et al Crit Care Med 2002 Pressões positivas não parecem afetar membrana timpânica. Cavaliere et al Intensive Care Med 2003 Esquinas A, Murcia, Espanha com permissão

Interfaces: eficiência Máscara Nasal Facial Facial Total Helmet Corrigir hipercapnia + + + Reverter hipóxia Evitar reinalação de CO2 + + + Evitar Vazamentos Desconfortáveis ++++ Patência de vias aéreas Acomodar altas pressões vvaa ++ +++

VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos no cenário clínico de IRA

70 pacientes em IRA 35 máscaras F vs 35 Nasal

Estudo retrospectivo de 13 episódios de IRA, 10 pacientes que não toleraram máscara N ou F VNI com a MFT 8 - IRA hipercápnnica 2 – IRA hipoxêmica 2 intubações por hipersecreção

1 2 3 4 5 Cuidados na instalação da VNI, atenção à interface

2 casos de intolerância a máscara em 458 episódios!

Um dia haverá uma interface de VNI especial para você, mas até lá...