Hemorragia Digestiva Especialização em Emergências e Terapia Intensiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

Hemorragia Digestiva Alta Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo Cerca de 350.000 admissões hospitalares/ ano nos EUA

A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945. Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias. A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945. Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%. Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998

29,6% GASTRITE EROSIVA 22,8% ÚLCERA DUODENAL 15,4% VARIZES 21,9% ÚLCERA GÁSTRICA ASGE - Gast. End. 1990

Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos 31,4% 24,3% 15,0% 12,2% 3,4% 3,3% 2,8% 1,3% 4,6% Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss Tumores Esofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas

Cerca de 80% dos casos fatais em idosos. SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Gastrointest Endosco/90

TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GASTROPATIA HEMORRÁGICA HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA EROSÕES GÁSTRICAS EROSÃO GÁSTRICA TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

HEMATÊMESE* MELENA ENTERORRAGIA HEMATOQUEzIA SANGRAMENTO OCULTO

< 1.000ml 1.500ml > 2.000ml PEQUENA (20% VOLEMIA) Deitado: De pé: Pressão arterial Pulso Normal  20 mmHg Normal  20 bpm < 1.000ml MODERADA (20 - 40% VOLEMIA) 1.500ml 90-100 mmHg 100 bpm MACIÇA (> 40% VOLEMIA) > 2.000ml < 90 mmHg 120bpm

GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES) IDADE AVANÇADA FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO

1 2 3 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)

REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Hemorragia por Varizes Esofágicas

27,6% LAMG 17,9% UD 58,3% VARIZES 13,2% UG Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994

Escleroterapia Endoscópica V Escleroterapia Endoscópica

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)

BALÃO DE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO

Hemorragia não-Varicosa LAMG sec. AINEs

IA SANGRAMENTO EM JATO IB SANGRAMENTO “BABANDO” IIA VASO VISÍVEL VERMELHO IIB COÁGULO PLANO III BASE CLARA

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO 1. SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 2. CONTINUAR AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 3. TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO 4. TRATAR O H. PYLORI 5. UTILIZAR INIBIDORES DA COX2 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

TÓPICOS INJETÁVEIS MECÂNICOS TÉRMICOS Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato TÓPICOS Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação INJETÁVEIS MECÂNICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de plasma de argônico TÉRMICOS

Tratamento ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.

Hemorragia Digestiva Baixa Definição Epidemiologia: Incidência anual 0,03%/ano. Faixa etária 63 a 77 anos. Mortalidade 4% a 10%.

Avaliação Inicial HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia Coagulopatias Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal

Avaliação Inicial Tipos de Apresentação HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

Avaliação Inicial Medidas Gerais Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

Colonoscopia Perdas Leves a Moderadas Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%

Colonoscopia Quando? Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início Como? Preparo? Sedação?

Endoscopia Digestiva Alta na HDB 11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência

Causas de Hemorragia no TGI Superior Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia

Arteriografia na HDB Indicações Vantagens Desvantagens Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%

Arteriografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

Cintilografia na HDB Vantagens Preparo desnecessário Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade

Cintilografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

Avaliação do Delgado Indicações Endoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração

Opções Avaliação do Delgado Enteroscópio tipo “push” Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula

Enteroscópios Sonda “Push”

Avaliação do Delgado Enteroscopia Vídeo-Cápsula

Sangramento Oculto Definição Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil

Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos

Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares 30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados

Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares

Principais Causas de HDB Neoplasias Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado

Principais Causas de HDB Neoplasia Benigna Neoplasia Maligna

Principais Causas de HDB Colopatia Isquêmica Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico

Principais Causas de HDB “Colite” Actínica Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados

Principais Causas de HDB Lesões Sincrônicas

Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas Úlcera Retal Colopatia da RCUI (Uso prévio de AAS) Hipertensão portal

Principais Causas de HDB Doenças Ano-retais Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens Características da perda Sintomas associados

Tratamento da HDB Medidas Gerais Reposição Volêmica Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico

Tratamento Específico da HDB Colonoscopia Primeira escolha Métodos: Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – “Heater Probe”; APC; Laser Físicos – “Clips”; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia

Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Térmicos Métodos Químicos

Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Mecânicos

Tratamento Endoscópico da HDB Polipectomia

Tratamento Específico da HDB Angiografia Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico Métodos Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil

Tratamento Específico da HDB Cirurgia Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio. Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total

O B R I G A D .