Síndrome Nefrítica Aguda Drª Priscylla Vieira do Carmo Abril 2010

O GLOMÉRULO

Síndromes Glomerulares Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrítica Síndrome de anormalidades urinárias (SAU) GN rapidamente progressiva Glomerulonefrite crônica (GNC)

Síndromes glomerulares Síndrome Nefrótica Haas et al Am J Kidney Dis 1997 Hricik et al N Eng J Med 1998 Proteinúria maciça (> 3g/dia) Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia e lipidúria Principais representantes: GESF, Gn Membranosa, doença de lesões mínimas

Síndromes glomerulares Síndrome Nefrítica Quadro súbito de hematúria Proteinúria Oligúria Edema HAS TGF Principal: GN pós infecciosa Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

Síndromes glomerulares Síndrome de anormalidades urinárias (SAU) Hematúria e/ou proteinúria assintomáticas. Principal: NIgA Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) Rápido  da fç renal associado a uma GN – dç renal dialítica em dias ou semanas. Principal: GNCresc (anti-MBG, LES, vasculites) Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005 Bolton et al Sem Nephrol 1996

Síndromes glomerulares Glomerulonefrite Crônica Insuficiência renal progressiva em pacientes com lesão glomerular Hricik et al N Eng J Med 1998

Bx Renal Terapêutica Prognóstico Diagnóstico

Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares definidas pela histologia

Quadro súbito de hematúria Síndrome Nefrítica Quadro súbito de hematúria Proteinúria Oligúria Edema HAS TGF Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005 Principal: Gn pós infecciosa

GLOMÉRULO NORMAL GLOMÉRULO INFLAMADO

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA Kf GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NORMAL

O processo inflamatório causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com saída de hemácias e leucócitos para o espaço urinário → hematúria e leucocitúria

Hemácias no espaço urinário

MICROSCOPIA ELETRÔNICA : HEMÁCIA EMITINDO PROLONGAMENTO ATRAVÉS DE SÍTIO ROMPIDO DO CAPILAR GLOMERULAR

Tratamento da síndrome nefrítica Dieta hipossódca Diuréticos, hipotensores Tratamento da infecção – se for o caso Tratamento da inflamação: corticosteróides, imunossupressores Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, bloq dos receptores da angiotensina, estatinas)

Doenças renais que podem se manifestar como síndrome nefrítica Glomerulonefrite associada à infeccões (infec.estreptocócica, endocardites, abscessos) Nefropatia da IgA GN membranoproliferativa GN do lúpus eritematoso sistêmico GN das vasculites renais

GN pós-infecciosa

Glomerulonefrite pós-infecciosa - Epidemiologia Têm diminuído nos países desenvolvidos , mantendo-se com alta incidência nos países em desenvolvimento Predomínio sexo masculino (2:1) Afeta principalmente crianças , dos 2 aos 14 anos de idade Agentes: estreptococos e outras bactérias, vírus, parasitas e fungos

GNPI - Patogênese Após infecção estreptocócica da pele ou do trato respiratório superior Complexo ag-ac circulante e no glomérulo leva à ativação da cascata do complemento, com liberação de citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos , amplificadores da lesão e, atração de plaquetas.

GNPI - Patologia A bXR mostra uma GN proliferativa difusa exsudativa (GNDA = glomerulonefrite difusa aguda) A IF mostra depósitos de C3 ( 100% ) , IgG (62% ) , IgM ( 76% ) nas alças capilares e no mesângio À ME , são vistos os humps , correspondentes aos depósitos subepiteliais de imunocomplexos que não são patognomônicos , mas são muito característicos da GNDA

GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e hematúria micro ou macroscópica ( 100%) de instalação súbita , várias semanas após infecção cutânea ou cerca de 2 semanas após infecção de orofaringe Síndrome Nefrótica: 14% a 30% Menos de 1% = GN rapidamente progressiva com crescentes Mais grave em adultos/ idosos , com alta incidência de ICC e alta mortalidade

GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais Uremia também é mais comum em adultos ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase: consegue-se demonstrar a infecção pelo estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinação desses Acs C3 : consumido em 90 % dos casos , com normalização rápida ( até 2 meses ) .

Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

GNPI - Evolução Na maioria dos casos , a resolução das manifestações clínicas é rápida: aumento da diurese: 1 semana normalização da creatinina: 1 mês . Hematúria: 3 a 6 meses Proteinúria: pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 anos

GNPI - Conduta A biópsia renal está indicada apenas se houver fatores de confusão , como doenças associadas, síndrome nefrótica, achados laboratoriais inesperados Tratamento : erradicar o possível foco de infecção , com penicilina ou eritromicina manejo da síndrome nefrítica , com diuréticos e restrição hidrossalina tratamento da hipertensão diálise ( até 30% dos adultos )

Nefropatia por IgA

Nefropatia por IgA IgA = depósito mesangial de IgA. GP mais comum em todo o mundo, onde BxR é prática habitual. Clínica e MO : muito variáveis Púrpura de Henoch Schönlein: vasculite sistêmica com deposição de IgA em peq vasos, principal// articulações, pele, intestino e rim.

Nefropatia por IgA - Epidemiologia e Características Clínicas Predomínio em homens Pico de incidência nas 2 e 3ª décadas de vida. Grande variabili// apresentação clínica Mais comum: surtos de hematúria macro ou microscópica associados a infecções virais do trato respiratório ou a exercício físico.

Diagnóstico = Biópsia Renal Síndrome nefrótica: 5% dos casos, mas + comum em crianças e adolescentes Pode ocorrer evolução p/ ptu nefrótica em qq estágio da dç IRA < 5% casos (GN Crescêntica ou obstrução tubular pela htu)

Nefropatia por IgA - História Natural e Prognóstico 25-30% p/ TRS em 20-25 anos de evolução. A recorrência da nefropatia por IgA em rins transplantados varia nas diversas séries entre 25 e 50% dos casos.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Introdução Sinonímia GN mesangiocapilar e GN lobular Idade de apresentação Forma primária: entre 8 e 30 anos Quadro clínico-laboratorial GN focal Hematúria, cilindrúria e PTU < 1,5g/dia GN difusa Hematúria, cilindrúria, PTU nefrótica, edema, HAS e IR. Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

Alterações Histológicas M.O. demonstrando a aparência lobular do tufo glomerular com áreas focais de aumento da celularidade, expansão mesangial, estreitamento dos lúmens capilares e espessamento difuso da MBG.

Alterações Histológicas P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

Imunofluorescência Deposição de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

Tipos de GNMP Tipo 1 Mais comum Depósitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite lúpica) Forma idiopática menos frequente Condições associadas: HCV Criglobulinemia mista não relacionada ao HCV LES HBV Endocardite e infecção de shunts ventrículo-atriais Esquistossomose hepatoesplênica Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Microscopia eletrônica Marcado espessamento da MBG por imunodepósitos e pela interposição de células mesangiais, o que confere o aspecto de “duplo-contorno”, evidenciado na M.O.

Tipos de GNMP Tipo 2 Doença de depósito denso Depósitos densos, em forma de fita, ao longo da MBG IF: C3 + e negativa para Ig Recorrência maior (50-100%) pós-Tx Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

Microscopia eletrônica Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lúmen capilar devido a proliferação celular.

Tipos de GNMP Tipo 3 Doença de IC, como a tipo 1 Depósitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um completo desarranjo da MBG Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.

Microscopia eletrônica Marcado espessamento e um completo desarranjo da MBG, com a presença de grandes áreas luscentes.

Hipocomplementemia Hipocomplementemia é comum a todas as formas de GNMP GNMP tipo 1: via clássica GNMP tipo 2: via alternativa Lewis, EJ, et al. Serum complement levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75:555.

Etiologia Desordens auto-imunes: LES, Sjögren, AR, deficiências hereditárias de fatores do complemento Infecções: esquistossomose forma hepato-esplênica (10- 15%), malária, hanseníase Microangiopatia trombótica Disproteinemias Outras: lipodistrofia, LLC, deficiência do fator 4 e fator H do complemento, melanoma, deficiência de alfa-1- antitripsina, clorpropramida, carcinoma de células renais e derivação espleno-renal. Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Tratamento O regime de tratamento ótimo para a GNMP permanece incerto Terapêutica específica provavelmente não é indicada em pacientes com PTU não nefrótica A maioria dos estudos foi feita com pacientes com GNMP tipo 1 Os tipos 2 e 3 parecem responder menos aos corticosteróides West, CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management. Kidney Int 1986; 29:1077.

Tratamento Corticosteróides Podem ser utilizados em adultos nefróticos desde que a infecção por HCV tenha sido excluída Esquema proposto: 120mg de prednisona em dias alternados por 12-16 semanas Pacientes respondedores (diminuição da PTU, da atividade do sedimento urinário e da SCr) devem ter a dose reduzida ao longo de meses para 20-30mg em dias alternados, e esta dose de manutenção continuada por vários anos. Tarshish, P, et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate day prednisone: A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6:123.

Prognóstico Formas secundárias Formas primárias A resolução da GNMP se segue ao tratamento da condição subjacente Nestes casos, IMS não só é desnecessária como pode ser deletéria Formas primárias Prognóstico pior Até 50-60% dos pacientes não tratados irão progredir para ESRD ao longo de 10 a 15 anos 25-40% dos pacientes irão manter uma função renal aparentemente normal Remissão espontânea ocorre em <10% dos casos Cameron, JS, Turner, DR, Heaton, J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983; 74:175.

Prognóstico Sinais de mau prognóstico à apresentação Síndrome nefrótica Insuficiência renal HAS Biópsia renal Crescentes Atrofia tubular e fibrose interticial Acometimento glomerular difuso Little, MA, et al. Severity of primary MPGN, rather than MPGN type, determines renal suvival and post-transplantation recurrence risk. Kidney Int 2006; 69:504.