Assistência ao Trabalho de Parto Roberta Ferreira Ana Cavalcanti 28 de abril de 2009

Assistência ao Parto GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DA EVIDÊNCIA A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C: Relatos de casos (estudos de consistência não controlada) D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou de modelos animais

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DEFINIÇÃO (D) Segundo período de parto PASSIVO Segundo período de parto ATIVO

Assistência ao Trabalho de Parto DURAÇÃO Primíparas Multíparas Com analgesia X Sem analgesia ACOG (2000) (D) American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative Vaginal Delivery. Washington, DC. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. ACOG Pratical Bulletin 2000. Primíparas Analgesia Sem Analgesia 3 horas 2 horas Multíparas 1 hora

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Estudo observacional retrospectivo California (D) Complicações (2o. período > 3 horas) Nulíparas: Corioamnionite, endometrite, lacerações, hemorragia pós-parto, risco de cesariana e parto instrumental Multíparas: Aumento da morbidade materna e fetal How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 933-8. 41. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB.

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Posicionamento da Parturiente Talha litotômica (Laborie Duncan) Posição Lateral (Sims)

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Posicionamento da Parturiente Imersão em água Posição Vertical

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Posicionamento da Parturiente Posição Lateral e Vertical ( A ) Redução do segundo período do parto Redução de alterações do BCF Redução de dor grave Redução de episiotomia Maior perda de Sangue (sem repercussões clínicas) Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Posicionamento da Parturiente Imersão em água ( D ) Maior satisfação materna Sem evidência clínica de efeito benéfico “Mulheres devem ser encorajadas a parir na posição que lhes for mais confortável, com o balanço das evidências a favor de posturas não-supinas” ( A ) Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Puxos ( A ) Puxos Precoces: Reduzem o período expulsivo * Maior chance de lesões do assoalho pélvico Puxos Tardios: Aumento do período expulsivo passivo e redução da fase ativa Menor chance de Aplicação de Fórceps Menor chance de cesariana

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Monitorização da vitalidade fetal ( D ) - Ausculta fetal intermitente - Ausculta durante e após a contração - Por pelo menos 1 minuto e a cada 5 minutos ACOG Practice Bulletin #70: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring.  Obstet Gynecol 2005; 106. 1453-60

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Episiotomia Conceito clássico: Facilitar o parto, reduzir trauma perineal e facilitar o reparo Conceito atual: Trauma perineal provocado Não deve ser usada de rotina ( A ) Episiotomy for vaginal birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. Carroli G, Belizan J.

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Episiotomia seletiva ( A ) Menos trauma posterior Mais trauma anterior Menor necessidade de sutura Menos complicações na cicatrização Não houve diferença na dispareunia, incontinência urinária, dor intensa ou trauma perineal grave A recomendação atual da OMS é de restringir o uso da episiotomia, não devendo ultrapassar uma taxa de 10%.

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Práticas para reduzir o Trauma Perineal Massagem perineal intraparto Manobras de Ritgen Técnica de flexão Compressas Mornas “Hand on Hand off” Evidência A

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Práticas para reduzir o Trauma Perineal - Técnica de flexão e a manobra de Ritgen não devem ser utilizadas porque agem contra o mecanismo normal do parto ( D ) - Não foram encontradas diferenças significativas na freqüência de lacerações genitais entre os métodos com compressas, massagens ou hand on ou hand off ( A ) - A decisão de utilizar ou não essas práticas deve ser tomada pela paciente e seu obstetra ( A ) - Os fatores efetivos para aumentar a integridade perineal são: evitar episiotomia, parto instrumental e massagem perineal antes do parto ( A ) Evidência A

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Fórceps X Vácuo-extrator Período expulsivo prolongado Exaustão materna Prolapso de cordão ou DPPNI FCF não tranquilizadora Eclâmpsia Cardiopatias ( D ) Evidência A

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Fórceps X Vácuo-extrator Vácuo-extrator: ( A ) Mais fácil de usar Menor morbidade materna Menor uso de anestesia geral ou regional Menor dor perineal Maior risco de cefalematoma Maior risco de hemorragia retiniana Evidência A

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Acolhimento do RN Aspiração rotineira não é necessária ( A ) Não se recomenda aspiração após desprendimento do pólo cefálico em casos de LA meconial ( A ) Contato pele a pele precoce ( A ) Evidência A Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004; 14-20; 364: 597-602. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI.

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Ligadura do cordão umbilical Clampeamento tardio do cordão umbilical ( 2 min ) Melhora do hematócrito Melhora da ferritina Redução de anemia ( A ) Evidência A Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007 21; 297: 1241-52. Hutton EK, Hassan ES

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO Do nascimento ao Delivramento Descolamento da placenta do leito uterino Tempo em torno de 30 minutos Prolongado > 30 minutos

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO Manejo ativo da dequitação: Massagem uterina Ligadura imediata do cordão Não clampear porção materna do cordão Tração controlada do cordão Uso da ocitocina Uso da ergotamina Uso de misoprostol

Assistência ao Trabalho de Parto ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO Revisão da cavidade uterina e do trajeto Indicações específicas como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina ( D ) Revisão dos anexos ( D ) Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor M. Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 78: 29-32.

Assistência ao Trabalho de Parto ANTIBIOTICOPROFILAXIA (B/D) Profilaxia intraparto para Estreptococo do Grupo B em gestantes colonizadas Ou sem a cultura com Fatores de risco: Prematuridade Febre materna intraparto Tempo de bolsa rota > 18 h Pen cristalina EV ataque + manutenção até o parto Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

Assistência ao Trabalho de Parto PROFILAXIA DE ACIDENTES TROMBOEMBÓLICOS Não está indicada ( D ) Pacientes de alto risco: Trombofilias Obesidade extrema Imobilização prolongada Condições crônicas pré-existentes

OBRIGADA!