INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARES Cateter vascular em Pediatria Rosana Richtmann Internos: André Gadelha Débora Fernandes Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF- Turma 2001 Ano 2006 www.paulomargotto.com.br

Catéter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO RN > 24-25 sem - UTIN Necessidades fornecidas de forma adequada, minimizando riscos (infecção relacionada a acesso vascular) Prematuros - instabilidade e variabilidade clínica - variação na necessidade do acesso venoso

Catéter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO Inserção de cateter vascular central(CVC) - comum em UTIN Importante para fornecer nutrientes e drogas Risco de complicação mecânica e infecciosa Incidência de infecção nosocomial relacionada ao CVC em neonatologia - 3,7 a 10/ 1000 CVC-dia

Cateter vascular em Pediatria Incidência (por mil CVC-dia) de infecção da corrente sangüínea (ICS), conforme peso de nascimento, associada a CVC na UTIN: PN NISS(EUA) Estudo(Brasil) <1000g 11,3 34,9 1001-1500g 6,9 20,4 1501-2500g 4,0 17,3 >2500g 3,8 18,1

Cateter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO Fatores de risco para ICS em pediatria: Internação em UTI Uso de ventilação mecânica Neutropenia Presença de CVC Uso de nutrição parenteral total Manipulação excessiva dos CVC Quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados Duração do uso de nutrição parenteral e soluções lipídicas

Cateter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO Etiologia das infecções relacionadas a catéter (IRC) em neonatologia e pediatria: Estafilococo coagulase negativo(ECN)- mais comum Bacilos gram negativos Fungos

Cateter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO Infecção por bacilos gram negativos e fungos: mais grave com progressão rápida por vezes letal

Cateter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO Infecção por ECN: Menos grave Início insidioso e progressivo Sintomas - apnéia, intolerância alimentar, hipertermia, hipoatividade Prognóstico bom (sobrevidade >90%) ECN é principal agente das IRC e da contaminação de hemoculturas

Cateter vascular em Pediatria INTRODUÇÃO IRC x contaminação de hemocultura: Crescimento do mesmo microorganismo na ponta do CVC e na hemocultura periférica Hemocultura quantitativa colhida por via central com crescimento 5 a 10 vezes maior que por via periférica Exames inespecíficos alterados (Prot. C reativa, plaquetopenia, leucocitose, desvio à esquerda) Tempo de crescimento na hemocultura ( IRC geralmente até 48h de incubação)

Cateter vascular em Pediatria Tipos de Cateter CATÉTER VASCULAR CENTRAL Cateter umbilical venoso e arterial Cateter central de inserção periférica(PICC) Flebotomia CATETER VASCULAR PERIFÉRICO

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Cateter umbilical Coleta de sangue arterial Monitorização contínua de PA Infusão de medicamentos e fluidos Taxa de colonização cateter arterial umbilical(CAU): 40-55% cateter venoso umbilical(CVU): 22-50% Taxa de ICS CAU: 5% CVU:3-8%

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Catéter umbilical CAU Tempo de permanência recomendado: até 5 dias Maior complicação: obstrução mecânica Prevenção de obstrução: 1) Heparinização junto ao fluido de infusão em dose baixa (0,25 unid/mL) - risco de complicação hemorrágica 2) Salinização a cada 6h com SF 0,9% (infusão intermitente)

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Catéter umbilical CVU Tempo de permanência recomendado: até 7 dias (considerar risco X benefício) Muito usado para infusão rápida de líquidos e ex-sangüíneo transfusão Complicações infecciosas (introduzido através de tecidos com maior colonização) Posição do catéter baixa (abaixo do diafragma) - maior risco de complicação vascular Radiografia após passagem do catéter para checar localização- risco de lesão hepática com trombose de veia hepática; enterocolite necrosante Uso de clorexidina alcoólica, proteção da pele com placa de hidrocolóide

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Cateter central de inserção periférica (PICC) Recomendação segura se necessidade de acesso central > 6 dias Avanço na prevenção de infecção Menor risco de infecção em relação à flebotomia Risco de complicações mecânicas: tamponamento cardíaco(freq. 0,2%; mortalid. 35%) por efusão pericárdica (localização da ponta do PICC dentro do átrio D) 76% dos neonatologistas preferem manter a ponta na veia cava

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Cateter central de inserção periférica (PICC)

Cateter vascular em Pediatria TIPOS DE CVC Flebotomia Não é recomendada Ainda é largamente utilizada devido à falta de possibilidade de outros tipos Risco de ICS - 6x maior que cateteres percutâneos (maior manipulação e trauma cutâneo) Só indicados se esgotadas outras formas de acesso Não são necessárias trocas rotineiras

Cateter vascular em Pediatria CATÉTER VASCULAR PERIFÉRICO Principais complicações: Hematomas Flebites Infecção Sepse Eventos tromboembólicos Extravasamento inavertido de soluções cáusticas - necrose cutânea (3,8% no Reino Unido) 1) Extensão do dano relacionado à citotoxidade do fluido (pH, osmolarid., quantid., demora na percepção) 2) Conduta: remoção imediata do catéter; elevação do membro

Cateter vascular em Pediatria MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO Implantação de protocolos; educação de profissionais de saúde Redução da manipulação do catéter TIPO DE CATETER Se longa permanência, preferir catéteres totalmente implantáveis em relação aos tunelizados LOCALIZAÇÃO DO CATETER Evidências de menor risco de complicação infecciosa para CVC na veia femoral Maior risco de complicação mecânica na veia femoral INSERÇÃO DO CVC Barreira máxima (avental, gorro, luva, máscara, campo largo estéril) Anti-sepsia: solução de clorexidina

Cateter vascular em Pediatria MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO CURATIVOS Transparentes de poliuretano (semi-permeável ou oclusivo) e gaze estéril - trocados somente se sujidade, umidade local ou soltura do mesmo para diminuir risco de perda mecânica do cateter Curativo impregnado com clorexidina (Biopath®) - diminuição da colonização da ponta do catéter; risco de dermatite de contato em RN < 1000g TROCA DO CVC Não há evidência da diminuição de ICS FLUSH DO CVC E ANTICOAGULANTES Flush do CVC com antibiótico (vancomicina e teicoplanina) - risco de desenvolver resistência (enterococo resistente a vanco) Ponderar risco X benefício de uso de soluções para manutenção da permeabilidade do CV

Cateter vascular em Pediatria Recomendações do “Guideline for prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” Medidas gerais: Educação de todos os profissionais de saúde(técnicas, manutenção) Vigilância: Taxas de ICS relacionadas a cateteres

Cateter vascular em Pediatria Na inserção: Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes e quando manipular Usar luva limpa ou estéril durante inserção ou manipulação de cateteres não centrais Usar barreira de precaução máxima(touca, máscara, avental longo) Fazer anti-sepsia da pele (clorexidina alcoólica a 0,5%), PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% é aceito IA IC

Cateter vascular em Pediatria Na inserção: Antes da inserção, aguarde o tempo de ação mínima do anti-séptico (2min) Não use a inserção por flebotomia de rotina Usar curativo estéril de gaze ou transparente para cobrir local de inserção Usar antibiótico sistêmico pela inserção não é recomendável IB IA

Cateter vascular em Pediatria Manutenção: Remover os dispositivos intravasculares assim que seu uso não for necessário Monitorar o sítio de inserção dos cateteres regularmente Trocar o curativo da inserção do cateter Uso pomada de antibiótico não é recomendado IA IB II

Cateter vascular em Pediatria IB II IA Manutenção: Adicione baixas doses de heparina ao fluido infundido através do cateter umbilical arterial Remover o cateter umbilical arterial assim que não for necessário ou qualquer sinal ou sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores (5 dias) Remover o cateter umbilical venoso assim que possível (máximo 14 dias)

Como diagnosticar Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Corrente Sanguínea?

Cateter vascular em Pediatria Diagnóstico Diagnóstico ICS : Preencher pelo menos 1 dos seguintes critérios: Critério 1 Hemocultura positiva e não existir infecção em outro sítio OU..

Cateter vascular em Pediatria Diagnóstico Critério 2 pelo menos um dos sinais ou sintomas: - febre - hipotermia - apnéia - bradicardia E pelo menos um dos seguintes: 1. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de duas ou mais hemoculturas coletadas em ocasiões diferentes

Cateter vascular em Pediatria Diagnóstico 2. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de uma hemocultura coletada de um paciente com acesso venoso e médico institui terapêutica apropriada 3.Teste de antígeno positivo no sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou estreptococos do grupo B)

Cateter vascular em Pediatria Diagnóstico ICS associada a cateter vascular: ICS confirmada acompanhada de 2 características abaixo: - presença dispositivo vascular , cateteres umbilicais venosos ou arteriais - dispositivo vascular presente 48horas antes do início da infecção. Se o início da infecção ocorrer até 48h após retirada do cateter

Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Corrente Sanguínea?

Cateter vascular em Pediatria Considerações finais: prevenção IRC Higiene das mãos (pias de fácil acesso/ almotolias de álcool disponíveis e bem localizadas) Inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica asséptica Preparo da pele com anti-séptico degermante seguido de alcoólico Troca de curativo apenas se sujo, úmido ou solto

Cateter vascular em Pediatria Considerações finais: Abrir o sistema de infusão o mínimo possível Desinfecção das conexões com álcool, sempre que manipuladas Troca de sistema de infusão em até 24h, se infusão de sol. Lipídica ou hemoderivados

Cateter vascular em Pediatria Consultem: Controle de infecção na UTI Neonatal Autor: Rosana Richtmann (SP)