CASO CLÍNICO: LEISHMANIOSE VISCERAL Pediatria – HRAS Stela Lima Matos Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de outubro de 2010

ANAMNESE QP: Febre há 16 dias. Identificação: IPBD, 4 anos, sexo masculino, natural de Manaus e residente em Brasília - DF há 5 meses. QP: Febre há 16 dias. HDA: Paciente apresentando febre há 16 dias, aferida em 38 - 39°C, predominantemente noturna, associada a náuseas e odinofagia. No início do quadro foi feito diagnóstico de amigdalite e usou 7 dias de amoxacilina por conta própria e 6 dias de cefalexina com orientação médica, sem melhora da febre. Nega tosse, dispnéia, vômitos, diarréia ou queixas urinárias. RS: Diurese sem alterações, última evacuação há 3 dias, aceita bem a dieta.

ANAMNESE APF: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências na gestação e no parto. APP: Refere uma internação prévia por amigdalite. Nega cirurgias prévias, nega alergia medicamentosa, nega uso de medicações crônicas, vacinas em dia (SIC), nega transfusões. Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria com pai, mãe e irmã. Não possui animais domésticos. AF: pai e mãe, 40 anos, hígidos. Uma irmã de 12 anos, saudável.

EXAME FÍSICO BEG, hidratado, hipocorado 2+/4+, afebril, eupneico, acianótico, anictérico; Ausência de adenomegalias; AR: MVF s/ RA, FR=28 irpm; ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros; ABD: normotenso, RHA+, baço 1 cm abaixo do RCE, fígado 2cm abaixo do RCD; Ext: boa perfusão, sem edema.

EXAMES DA ADMISSÃO 26/07/10: Hb: 7,8, HT: 25,4, Plaq: 96.800, Leuc: 4510 (bast:17/linf:18/neu:58/mono:6/baso:1) VHS: 107, Uréia:32, Creat:0,7, Na: 141, K: 5,3, Cl: 100, Ca: 9,7, Mg: 2,4, DHL: 1583, TGO: 71, TGP: 29, GGT:29, FAL: 222, BT: 0,3, BD: 0,1 EAS: normal; USG ABDOME: hepatoesplenomegalia homogênea.

EVOLUÇÃO 27/07 a 29/07: Sem picos febris. Exames de 28/07: Hb: 7.47, Ht: 23.5, Pl: 114.000, Leuc: 4.010 (Neu:27 / Bast: 0 / Linf: 70 / Mon: 2 / Eos: 0 / Baso: 1), Anisocitose: 3+, TGO: 66, TGP: 26, PCR: 17,9 30/07: 1 pico febril (38,3ºC) 31/07: Pico febril de 38ºC. Iniciado ceftriaxona. Exames: PCR:12, TGO: 62, TGP: 23, HC: Leu 3980 (neu:36/ bast:2/ linf:55/ mono:6/ eos:1), Hb: 6,89, HT: 22,2 Plaq: 92.300 Sorologia para EBV: negativa. 01/08: 2 picos febris (38,2 – 38,5). 02/08: Suspenso ceftriaxona.

EVOLUÇÃO 03/08 a 05/08: 2 picos febris por dia (37,8 – 38,7ºC) Exames (04/08/2010): TGO: 76 / TGP: 28 / Hb: 6.24 / Ht: 19.1 / Leuc: 4.110 (Neu: 28 / Bast: 01 / Linf: 63 / Mono: 08 / Eos: 0 / Bas: 0)/ Plaq: 103.000 06/08 a 08/08: 3 picos febris por dia (37,9 – 38,5ºC) 09/08: Alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial na infectologia e na reumatologia. HD: infecção viral a esclarecer.

EVOLUÇÃO Detectada hepatoesplenomegalia volumosa em consulta ambulatorial na infectologia; Sorologia para calazar (23/08): amostra reagente maior que 1:80; Exames de 31/08: Hb: 6,8/ Ht: 21,6/ Leuc: 3.830 (N12/B0/L63/M23)/ Plaq 113.000 Mielograma(03/09): presença de formas amastigotas distribuídas irregularmente e agrupadas formando ninhos de leishmanias. Presença de formas intra e extracelular. Reinternação em 09/09: Mãe referia manutenção da febre e tosse seca. Exame físico: REG, hipocorado (++/4+), hidratado, afebril ao toque, vigil, ativo, reativo MVF sem RA, sem esforço RCR, 2T, BNF sem sopros Abdome distendido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD, e baço palpável a cerca de 7 cm do RCE, de consistência elástica. Extremidades sem edemas ou lesões Ausência de sinais meníngeos. CD: Solicitado ECG e prescrito glucantime 20mg/kg/dia.

EVOLUÇÃO 10/09 – 13/09: Picos febris 38-38,7ºC. Feito concentrado de hemácias em 11/09. Criança mais ativa. Exames: TGO: 236, TGP: 104, Ur: 23, Cr: 0,9, Na:149, K: 5,9, Cl: 109, Mg: 2,0, amilase: 65 Leuc: 3040 (N41/ B0/ L56/ M3), Hg 8,13, Htc 24,8%, plaq: 112000 14/09: Episódio de taquicardia após início da infusão de glucantime. Ao exame: pálido, afebril, com extremidades frias, tórax hiperdinâmico, FC: 200bpm, sem alteração de ausculta cardíaca, satO2 94%. Suspensa infusão de glucantime, e realizado ECG no leito, que evidenciou taquicardia sinusal (FC: 176bpm), com QT corrigido de 0,35. Não foi notado achatamento de onda T.

EVOLUÇÃO 15/09: Trocado Glucantime por anfotericina B lipossomal; 15/08-18/09: Afebril; 19/09: Alta após completados 5 dias de anfotericina B; Exame físico: BEG, hidratado, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico, eupneico, enchimento capilar normal. AP resp: MVF sem RA. ACV RCR 2T BNF SS++/6+ pancardiaco, sem frêmito ou irradiação. Abdome: globoso, RHA+, fígado palpável a 4 cm do RCD, baço palpável a 3,5 cm do RCE. Extremidades: bem perfundidas e sem edemas. Exames: leuc: 7.180 (seg 27 linf 70 mono 03) plaquetas 285.000 Hto 27,5 Hb 8.89 g/dl TGO: 235, TGP: 167, Ur: 30, Cr: 0,9, GGT 252, Na: 147, K: 4,6, Cl: 102

EXAMES 26/07 28/07 31/07 04/08 31/08 10/09 19/09 Hb 7,8 7,47 6,89 6,24 6,8 8,13 8,89 Ht 25,4 23,5 22,2 19,1 21,6 24,8 27,5 Plaq 96800 114000 93200 103000 113000 112000 285000 Leuc 4510 4010 3980 4110 3830 3040 7180 TGO 71 66 62 76 236 235 TGP 29 26 23 28 104 167 Na 141 149 147 K 5,3 5,9 4,6 Cl 100 109 102 Ur 32 30 Cr 0,7 0,9

LEISHMANIOSE VISCERAL

EPIDEMIOLOGIA Doença emergente e reemergente. 2 mil a 5 mil casos/ano no Brasil. Predomina em MG e no Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão). Mais freqüente em menores de 5 anos. Forte sazonalidade nas áreas endêmicas: pico de incidência no início da estação chuvosa após os meses de seca. Afeta populações com baixos níveis de renda e escolaridade. Aumento dos casos urbanos.

EPIDEMIOLOGIA

DISTRIBUIÇÃO DE CASOS NO BRASIL 15

EPIDEMIOLOGIA Agente etiológico: protozoários flagelados do gênero Leishmania (nas Américas: L. chagasi). Vetor: mosquito flebotomíneo. No Brasil: Lutzomia longipalpis. Tem maior atividade noturna e curto alcance de vôo. Conhecido como mosquito-palha ou birigui. O cão é o principal reservatório. Período de incubação: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses. Possibilidade de contrair através da transfusão sanguínea.

Lutzomyia longipalpis 17

TRANSMISSÃO 18

RESPOSTA IMUNOLÓGICA

QUADRO CLÍNICO No homem, as formas amastigotas localizam-se principalmente na medula óssea, fígado, baço e linfonodos. Maioria dos infectados assintomática ou oligossintomática (11 infectados:1 doente). Desnutrição e baixa idade são fatores de risco para o calazar sintomático.

QUADRO CLÍNICO Forma assintomática: É a mais frequente nas áreas endêmicas. O diagnóstico é dado pela sorologia. Evolui para cura espontânea ou para formas sintomáticas.

QUADRO CLÍNICO Forma inicial ou oligossintomática: Quadro discreto de febre intermitente, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese e discreta hepatomegalia; Anemia discreta; Costuma ocorrer em escolares e adolescentes; 60-70% evoluem com resolução espontânea e os demais com o calazar clássico.

QUADRO CLÍNICO Forma aguda ou período de estado: Quadro arrastado; Febre alta, diarréia, perda de peso, adinamia, anorexia e tosse; Hepatoesplenomegalia discreta.

FORMA AGUDA 24

QUADRO CLÍNICO Forma crônica – calazar clássico: Predomina em < 10 anos e imunodeprimidos. Evolução clínica mais prolongada (>40 a 60 dias). Febre diária e duradoura. Palidez, perda de peso, adinamia e anorexia acentuadas. Tosse seca, sintomas gastrointestinais. Sangramento cutâneo ou de mucosas. Edema (MMII, ascite). Hepatoesplenomegalia de grande monta (hiperplasia e hipertrofia das células do SFM). Pode haver infecção concomitante.

FORMA CRÔNICA 26

Principais queixas de pacientes hospitalizados com calazar Parâmetros Frequência(%) Febre 96 Palidez 86 Aumento abdominal 76 Anorexia 49 Adinamia 47 Perda de peso 44 Edema 28 Sangramento 9 Icterícia 7

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Hemograma: pancitopenia com neutropenia. Aneosinofilia. Anemia por: hiperesplenismo, hemofagocitose, parasitismo da medula óssea, seqüestro do ferro e diminuição da meia vida das hemácias. Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal. Aumento do VHS (>50 mm). Triglicérides e colesterol aumentados. Discreto aumento de transaminases e bilirrubinas. Ausência de resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (anergia).

DIAGNÓSTICO Pesquisa direta do parasita: Cultura: PCR: Punção de medula óssea (crista ilíaca ou esterno): formas amastigotas em esfregaço corado pelo Giemsa ou Wright. Sensibilidade de 70%. Aspiração esplênica: exame padrão-ouro. É possível semiquantificar o grau de parasitismo. Sensibilidade > 90%. Risco de hemorragia. Cultura: A partir do aspirado. Meio NNN. Sensibilidade de 60%. Necessita de 2 a 4 semanas para positivar. PCR: Amplificação do DNA do parasito.

Leishmanias Forma promastigota Forma amastigota

DIAGNÓSTICO Testes sorológicos: Testes imunoenzimáticos: Reação intradérmica de Montenegro: negativa na forma aguda e positiva-se meses após o tratamento, permanecendo assim por anos. ELISA e IFI: Alta sensibilidade. Reação cruzada com Chagas, TB, hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose. Testes imunoenzimáticos: TRALd (teste rápido de calazar): prova de imunocromatografia (western blot). É composto de uma fita à qual se acrescentam algumas gotas de plasma ou urina e a leitura de uma faixa colorida é feita a olho nu em 3 a 5 min. Alta sensibilidade (100%) e especificidade (98%).

DIAGNÓSTICO Caso suspeito: Caso confirmado: Notificação compulsória. Em área com ocorrência de transmissão: febre + esplenomegalia; Em área sem ocorrência de transmissão: febre + esplenomegalia, descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes. Caso confirmado: Critério clínico laboratorial - Confirmação parasitológica ou confirmação sorológica; Critério clínico epidemiológico – caso suspeito com resposta ao teste terapêutico. Notificação compulsória. 32

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Desnutrição grave; Diarréia + desidratação; Infecção bacteriana; Leucopenia  <1000leuc/mm³; Anemia  Hb < 7g/dL; Icterícia; Edema generalizado; Sinais de toxemia; Idade < 6 meses ou > 65 anos; Associação com doenças imunossupressoras.

TRATAMENTO Antimonial pentavalente: 1ª escolha no Brasil; Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime): 20 mg/kg/dia IV ou IM por 20-30 dias; Efeitos colaterais: 30% dos pacientes - Artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, pancreatite aguda, arritmia cardíaca; ECG: achatamento ou inversão da onda T e aumento do intervalo QT; Fazer ECG e monitorar enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas; Refratariedade frequente em pacientes com formas graves e avançadas.

TRATAMENTO Anfotericina B (suspensão coloidal ou lipossomal): Atua inibindo a síntese de membrana lipídica da parede celular; Eficaz na resistência aos antimoniais; Tratamento de escolha em gestantes e pacientes com critérios de gravidade; Efeitos colaterais: calafrios, vômitos e mialgia durante a infusão IV rápida; Toxicidade renal; Lipossomal (Ambisome): 2 a 3 mg/kg/dia por 7 dias. Contra-indicações: nefropatas, hepatopatas, cardiopatas, Doença de Chagas; Outras opções: pentamidina, alopurinol, aminosidina, IFN-gama com antimoniais pentavalentes.

TRATAMENTO Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona + oxacilina; pacientes com menos de 500 neutrófilos/mm³ ou menores de 2 meses; manter até 3 a 5 dias após a contagem passar de 500/mm³.

CRITÉRIOS DE CURA Supressão da febre, adinamia e anorexia; Redução da visceromegalia (<50% da admissão); Elevação das plaquetas > 150000/mm³; Neutrófilos > 1500/mm³; Hemoglobina > 30 a 50% do valor inicial; VHS < 100 mm; Globulinas diminuídas; Seguimento por 3, 6 e 12 meses após o tratamento;

PROGNÓSTICO Letalidade de 7 a 10%, relacionada com infecções secundárias como pneumonia, diarréia, celulite e sepse. Óbito em 90% dos pacientes não tratados.

LEISMANIOSE NO CÃO O parasitismo cutâneo é intenso. Cães assintomáticos (57%) Cães oligossintomáticos: pequena perda de peso, pêlo opaco, alopécia na extremidade da orelha. Cães sintomáticos: alopecia,úlceras de decúbito, hiperqueratose, emagrecimento, ceratoconjuntivite, paresia dos membros posteriores, diarréia, apatia e hemorragia intestinal. 39

40