AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL FRANCISCO ALEXANDRE CUNHA- R3 DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA- HUMI

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INDICAÇÕES A) Condições maternas: - Síndromes hipertensivas - Diabetes tipo I - Nefropatia crônica - Doenças cardíacas cianóticas - Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) - Lúpus - Síndrome Antifosfolípides - Hipertireoidismo B) Condições relacionadas à gestação: - Pré-eclampsia - Diminuição de MF - Oligoidrâmnio - Poliidrâmnio - Crescimento intra-uterino restrito - Gestação prolongada - Aloimunização - Perda fetal anterior sem causa aparente - Gestação múltiplas (crescimento discrepante)

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal

MOBILOGRAMA Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h. Inatividade: <3movimentos fetais em 1h. Redução percentual no padrão de movimentação anterior. Sensibilidade de 85-95%. Especificidade de 40%-70%.

“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.” (Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

CARDIOTOCOGRAFIA Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF). Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco. Sensibilidade Acima 95% 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1sem Especificidade Baixa Alto Valor Preditivo Negativo 40-60% FP (prematuros) Complementar!

CARDIOTOCOGRAFIA Parâmetros: FCF basal: 120-160bpm. Variabilidade da FCF: 10-25 bpm Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

CARDIOTOCOGRAFIA Bradicardia < 110 bpm: Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA Taquicardia > 160 bpm: Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Comprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)

CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Ondulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal

CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Saltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta duração decorrentes de intensa atividade motora fetal

CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES ESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.

CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES PRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio

CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES TARDIAS ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes: Oligoâmnio Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

CARDIOTOCOGRAFIA DIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária

CARDIOTOCOGRAFIA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

ESTÍMULO SONORO CTG com feto hipoativo ou inativo Teste de estimulação sônica com buzina CTG com feto hipoativo ou inativo Utilizar sons entre 60 – 115dB. Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo cefálico. Duração 3 – 5s. Aguardar até 3min.

ESTÍMULO SONORO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

ESTÍMULO SONORO “Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade perinatal com o uso da CTG anteparto.” (Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)

PERFIL BIOFÍSICO FETAL O PBF é o método da propedêutica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o vLA. Manning et al, 1980 Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico MARCADOR CRÔNICO MARCADORES AGUDOS

PERFIL BIOFÍSICO FETAL INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de acompanhamento da vitalidade Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos) Complementar CTG normal Arritmias cardíacas fetais Mães usuárias de drogas que atuem na FCF

PERFIL BIOFÍSICO FETAL METODOLOGIA DO EXAME IG mínima = 25 semanas Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização). Duração = 30 minutos Pontuação = 0-10

PERFIL BIOFÍSICO FETAL TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL CTG MOV. RESP. FETAIS MOV. CORPÓREOS FETAIS TÔNUS FETAL (Vintzleos et al., 1987) po2

SOFRIMENTO FETAL AGUDO RISCO IMEDIATO DE MORTE FETAL CRÔNICO RESTRIÇÃO DO CRESC. FETAL MORTE FETAL

SOFRIMENTO FETAL Diminuição das trocas CO2 O2 ÍONS H ACIDOSE RESP. METABOLISMO ACIDOSE MET. ANAERÓBICO

PERFIL BIOFÍSICO FETAL MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas): HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO Diminuição do volume do líquido amniótico

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

PERFIL BIOFÍSICO FETAL INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Pontuação ≥ 8: Bom prognóstico fetal e perinatal Pontuação < 8: Maior vigilância do feto ou Interrupção da gestação Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro

PERFIL BIOFÍSICO FETAL Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco. Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal). (Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA TERRITÓRIOS AVALIADOS Circulação Útero-Placentária Artérias uterinas Circulação Feto-Placentária Artérias umbilicais Veia umbilical Circulação Fetal Arterial Artéria Cerebral Média Venoso: Veia cava inferior Ducto Venoso

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA sístole diástole Índice de resistência: S-D/S

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI. Insonar bilateralmente as aa. uterinas ARTÉRIAS UTERINAS

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) Circulação placentária Fluxo de baixa resistência Componente diastólico é ausente até 14-15s Fluxo diastólico progressivamente

AU

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Fluxo de alta resistência Baixas velocidades diastólicas

ACM Normal: Sístole elevada e telediástole baixa (índice de resistência > 75 %) Alterada: aumento da telediástole e índice de resistência menor (vasodilatação compensatória)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue Vasodilatação cerebral Aumento da RVP Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DESCENTRALIZAÇÃO Mecanismos compensatórios são superados (perda da capacidade de redistribuição do fluxo) Descompensação cardíaca e edema cerebral Avaliação laboratorial = hipercapnia Sinais de SFA na CTG e no PBF

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA Ausência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR) Grave comprometimento da oxigenação fetal Pobres resultados perinatais Mortalidade perinatal: 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DUCTO VENOSO Hipóxia fluxo no DV oxigenação cardíaca e cerebral Agravamento da hipóxia RVP fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DZ e DR: Quando interromper? Peso fetal e a idade gestacional Asfixia intra-útero X Prematuridade DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000g DR = 28 sem IMIP, 2005

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA CONDUTA Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia IG ≥ 34S IG<34S INTERRUPÇÃO CONSERVADORA

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA IG < 34 SEMANAS: Internação Corticoterapia CTG diária PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48- 72h) Perfil hemodinâmico fetal dependendo da gravidade do caso

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO: Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade comprovada CTG alterada PBF < 6 ILA < 5 Doppler do DV com onda “a” (sístole atrial) zero ou reversa Diástole reversa na artéria umbilical

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA *coticóide

Obrigado!!!