Avaliação Pré-anestésica Marcia da Silveira Charneca Vaz Médica – Anestesiologista/SBA/CNRM/UNIRIO/IPGMCC Gerontóloga /SBGG Livre-Docente em Anestesiologia /UNIRIO Doutora em Ciências /FIOCRUZ PhD in Public Health Toronto University marciavaz@unirio.br

ESTIMAR RISCOS Probabilidade de que um evento possa ocorrer. Perigo ou possibilidade de perigo, possibilidade de perda, injúrias, doença ou morte

Avaliação Pré-Anestésica Objetivos: Conhecimento do estado físico e psíquico do paciente; Estimar risco do ato anestésico cirúrgico; Planejamento da anestesia e do pós -anestésico; Segurança e adequação do hospital estabelecer vínculo do profissional com o paciente e esclarecer sobre o ato; Obter o consentimento informado.

Como fazer Sempre que possível a avaliação deve ser a mais ampla possível. No ambulatório ou consultório se eletiva. Já internado. Ou nas emergências ou urgências em sala cirúrgica (anamnese breve e exame físico)Resolução CFM 1.802/06.

Etapas da Avaliação Anamnese (não esquecer anestesias prévias, alergias, tolerância ao exercício, atividade física, atitude em relação a doença, data da última menstruação e uso de medicamentos,capacidades e incapacidades). Exame físico Revisão do prontuário e leitura dos pareceres com a devida contextualização. Caso necessário solicitar novos exames.

Avaliar o grau de dificuldade de intubação traqueal Mobilidade do pescoço. Distância do esterno a borda inferior do mento (<_12, 5cm) difícil intubação; Índice de Wilson (peso maior que 100Kg). Índice de Mallampati

Classificação de Mallampati Paciente sentado e no mesmo nível do avaliador Classe visualização laringoscopia I Palato mole, úvula , pilares amigdalianos Toda glote II Palato mole e base da língua Comissura anterior III Palato mole e base de língua Ponta da epiglote IV Palato duro Nenhuma estrutura da glote

Visualização da classificação de Mallapamti

Exercício e Tolerância Equivalente metabólico- MET Avalia a qualidade de vida biológica do paciente pode dar idéia de risco 1 MET Cuida de si, caminha com dificuldade (1,2 a 4,8Km/h), serviço leve de casa. 4 Caminha 6,5Km/h, avaliar se há cansaço, trabalhos pesados de casa, atividades moderadas. >10 Executa sem dificuldades serviços pesados e atividades pesadas

Classificação pela American Society of Anesthesiologists - ASA Paciente Saudável Mortalidade (%) 0,06-0,08 II Doença sistêmica leve ou moderada sem limitação funcional 0,27-0,4 III Doença sistêmica grave com limitação funcional, mais não incapacitante 1,8- 4,3 IV Doença sistêmica grave e incapacitante 7,8-23 V Moribundo sem esperança de vida por mais de 24h com ou sem cirurgia 9,4-51 VI Morte cerebral , doador de órgãos 100 E emergência

ASA I indivíduo saudável nenhum distúrbio orgânico, psicológico, bioquímico ou psiquiátrico processo de doença atual é localizado e não origina nenhum distúrbio sistêmico

ASA II paciente com doença sistêmica leve e controlada distúrbio sistêmico de moderado a médio, causado tanto pela doença a ser tratada pela cirurgia quanto por um processo fisiopatológico extremos de idade, obesidade mórbida

ASA III paciente com doença sistêmica grave, porém não incapacitante doença de qualquer etiologia que limita porém não incapacita

ASA IV paciente com doença sistêmica grave, incapacitante que representa perigo de vida distúrbio grave, com risco de vida, nem sempre corrigível pela cirurgia

ASA V paciente moribundo com pouca ou nenhuma chance de sobrevivência será submetido à cirurgia como último recurso

ASA VI paciente com morte cerebral e doador de órgãos

ASA versus Goldman Pelo índice da ASA a idade não é risco e sim as condições físicas.

ASA e Mortalidade per operatória ASA I e ASA II : 0,08 a 0,27 % ASA III : 1,8% ASA IV : 7,8 a 9,4 % ASA V : superior a 40% ASA VI : 100 %

Uso de medicamentos de controle de doenças Anti-hipertensivos antiarrítmicos e digitálicos manter AAS, alho, ginko biloba, ginseng , gengibre e Vit E >100mg anticoagulantes orais hipoglicemiante oral Kava- kava erva de São João (Hypericum),Valeriana, suspender 7 –10 dias antes substituir 4 dias antes por heparina suspender 24h antes substituir por insulina regular efeito aditivo com os depressores do SNC

Medicamentos Fitoterápicos e Vitaminas Trabalhos realizados por Tsen e colaboradores nos EUA concluiram: 17% dos pacientes usavam suplemento dietético; Mcleshy observou 22% usando fitoterápicos e 51% vitaminas por indicação própria. TsenLC, Segal S, Ponthier Met al: Alternative medicine use in presurgical patients. Anesthesiology 2000;93:148-51

Ações Cardiovasculares Ginseng hipertensão e taquicardia, tem uma causa de morte relatada por tromboembolia e aumenta o nível de digoxina Vitamina E alterações no intervalo QT e reduz a pressão diastólica nas 2h seguinte a ingesta. Aumenta sangramento

Hemorragias Ginkgo biloba , garlic(alho), ginseng vitamina E dose >1600 IU e óleo de peixe, podem aumentar o sangramento e potencializar a ação de anti-inflamatórios, anti-agregadores plaquetários e anticoagulantes. Coenzima Q10 pode produzir plaquetas anormais

Ação na metabolização Erva de São João aumenta o tempo de metabolização das drogas por agir CYP450 1A2 como propanolol, warfarin, teofilina, verapamil, insulina, fenobarbital, amiodarona e diazepam. Ginseng reduz ação dos opióides.

Alterações renais e hepáticas Equinácea e Efedra} hepatotóxica Alexander J. A. The potencial hazards of used and abused perioperative drugs , herbs , and dietary suplements. In American Society of Anesthesiologists, chapter 1, 2006

Indicadores de Risco Cardiovascular Perioperatório Consenso do Colégio Americano de Cardiologia e Associação Norte-Americana de Cardiologia – ACC/AHA TASK FORCE REPORT - 1996 Circulation, v. 93, p.1278-317, 1996

FORTE RISCO : parâmetros maiores angina instável insuficiência cardíaca congestiva descompensada quantidade significativa de arritmias doença valvar grave

RISCO INTERMEDIÁRIO angina pectoris moderada infarto do miocárdio prévio ( < 30 dias ) ICC prévia ou compensada diabetes mellitus

RISCO FRACO : parâmetros menores idade avançada ECG anormal ritmo diferente do sinusal capacidade funcional diminuída história de acidente vascular cerebral HAS não controlada

JEJUM Idade alimentos Sólidos Líquidos claros Lactente 3/3h 4h 3h 6meses a 5 anos 6h Acima de 5 anos 8h Observação Leite é sólido água , chá, sucos sem resíduos volume 4ml por Kg cuidado Obesidade , gestação a termo Diabético e emergências

Contra –indicação do ato anestésico eletivo Jejum inadequado Hemoglobina menor 6g/dL Ausência de adequado preparo ou readequação medicamentosa ( diabéticos, hipertensos arteriais, feocromocitoma , hiper e hipotiroidismo, distúrbios graves da hemodinâmica quando clínicos) Pressão arterial em cirurgia eletiva PAS >160 mm Hg e PAD> 100. IAM recente (aguardar 6 meses) Febre>37,5 de origem desconhecida. Infecção respiratória (aguardar 3 semanas) Suspensão abrupta de beta bloqueadores adrenérgicos ou alfa adrenérgicos. Sobre efeito de drogas não licitas, álcool ou anfetamínicos Na emergência estes aspectos tornam –se secundários, porém aumentam a mortalidade em qualquer idade.

Avaliação pré-anestésica "A vida não é a que a gente viveu, e sim a que a gente recorda, e como recorda para contá-la". Gabriel García Márquez

Referências Alexander J A. The potencial hazards of used and abused perioperative drugs , herbs , and dietary suplements. In American Society of Anesthesiologists, 2006. chapter 1, Barash, PG; Cullen, B F; Stoelting, B F; Stoelting, B K. Anestesia Clínica. São Paulo:Manole, 2004, página 477. Vaz,M S C . Avaliação Pré-anestésica In:Tratado de Geriatria e Gerontologia Freitas, E V et Col, 2a edição Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.Pg 1019-1024