Caso Clínico: Adenites Maria Teresa Alves da Silva Rosa Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

Identificação PHRO 1 ano e 11 meses Natural de Brasília – DF Procedente da Candangolândia- DF Pardo Católico

Queixa Principal “ Dificuldade de deambular há 1 dia”

H.D.A Há cerca de 1 mês, criança iniciou quadro de tosse seca e coriza hialina nasal, predominantemente noturna. No dia 11/09/07 apresentou hiporexia e febre de 38 a 38,5o C, fez uso de dipirona de 6 em 6 horas, sem alívio da febre.No dia seguinte foi levado ao serviço médico, onde foi prescrito Bactrim, que usou por 2 dias. No dia 13/09/07 apresentou aumento do volume da região parotidiana direita com hiperemia e persistência da febre sendo diagnosticada parotidite. Evoluiu com vômitos e dor abdominal, procurou o centro de saúde, sendo medicado com plasil IM . No dia posterior apresentou queda do estado geral e procurou novamente o centro de saúde, sendo prescrito cefalexina, que usou por 2 dias. No dia 16/09/07 criança iniciou quadro de prostração, mialgia, redução do volume urinário, constipação e dificuldade de deambular com dor em MIE, além de dificuldade de movimentação cervical e persistência da febre, sendo internada neste serviço para investigação e conduta.

Antecedentes Gestacionais Pré-natal realizado adequadamente Ameaça de parto prematuro com 30 semanas, sem intercorrências Mãe nega infecções e uso de medicamentos durante a gestação

Antecedentes Fisiológicos Nasceu de parto vaginal a termo, cefálico, chorou ao nascer. Peso: 3340g. PC: 33 cm. Estatura: 51 cm. Apgar: 9/10 Nega fototerapia, cateterismo umbilical. Alta médica em 48 horas Crescimento de desenvolvimento neuropsicomotor adequado Vacinação atualizada

Antecedentes Patológicos Intolerância à lactose. Faz acompanhamento com a Dra Renata gastropediatra). Faz uso de sulfato ferroso e leite de soja. Nega internações prévias, cirurgias e hemotransfusões. 1 episódio de sibilância Infecção de garganta de repetição Alergia à amoxicilina Varicela há 2 meses Convulsão febril há 2 meses Em uso de ampicilina + sulbactan

Alimentação Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses Desmame total : 10 meses Aceita a dieta da família, em uso de leite de soja desde os 10 meses de vida

Antecedentes Familiares Mãe, 25 anos, gastrite. Ex-tabagista, etilista social. Digitadora. Pai, 27 anos, saudável.Nega tabagismo. Etilismo social. Separado da mãe( mora em Minas Gerais) 2 irmãos paternos saudáveis Avó materna diabética Prima materna com epilepsia História Social Mora em casa de alvenaria com 2 cômodos, 6 pessoas. Não há animais em casa. Nega contato em domicílio com pessoas doentes Nega viagens recentes Banho em córregos em MG e GO no início do ano

Ao exame REG, hipocorado ( +/++++), acianótico, anictérico, afebril hidratado, reativo, choroso ao manuseio, deambulando com limitação da flexão de joelho E AR: MVF, sem RA bilateralmente ACV: BNF,RCR em 2T, sem sopros Abdome: globoso, flácido,indolor à palpação, fígado ao nível do rebordo costal D, RHA+ Pele: sem alterações Osteoarticular: sem edema, calor e eritema nas articulações dos membros superiores e inferiores, no entanto, quando deambula, chora e parece haver limitação em membro inferior esquerdo. Nódulo de cerca de 3cm em região retroauricular direita, doloroso e móvel. Chora quando senta. Linfonodos palpáveis em região inguinal bilateral

Hipóteses diagnósticas Caxumba Mononucleose Adenite Artrite reativa

Conduta Prescrito ampicilina+sulbactan RX de tórax Hemograma USG coxo-femoral

Prescrição 18/09/07 Dieta oral para a idade Hidratação venosa 3 etapas( 100%) SG 5% 380 mL NaCl 20 % 3,5 mL KCl 10% 5,5 mL Ampicilina+ sulbactan 600mg EV 6/6h Dipirona 0,6 mL EV 6/6h SOS SVR 6/6h EV 49 gts/min

Hemograma 16/09/07 LEU: 25.8 SEG: 81 BAST: 04 LINF 11 MONO 01 EOS 03 VHS: 53 HM:3.91 HG:9.6 HT:30 PLAQ: 678

RX tórax( 17/09/07) Discreto espessamento bronco-vascular perihilar bilateral

Ecografia coxo-femoral ( 17/09/07) Aspecto ecográfico normal

Evolução 18/09/07 3o DIH Artrite coxofemoral D2 ampicilina-sulbactan Mãe refere piora da dor e aumento da dificuldade de deambular, em relação à avaliação anterior. Ao exame apresenta febre. Ao exame: BEG, corado, acianótico, anictérico, febril( 38o C), hidratado AR: MVF, sem RA bilateralmente ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+ Extremidades: marcha claudicante à esquerda, restrição à flexão ativa de membro inferior esquerdo e joelho esquerdo com temperatura um pouco elevada Linfonodo palpável em região de parótida à direita Conduta: Prescrito paracetamol às 22hs

Evolução 19/09/07 4o DIH Adenite retroauricular à direita Artrite reacional de joelho esquerdo D3 ampicilina+sulbactan Mãe refere que criança não dormiu bem, queixando-se de dores em mão direita e MIE. Teve 2 picos febris( um ontem à tarde e outro hoje pela manhã). Segundo a mãe apetite reduzido. Nega vômitos. Diurese presente. Há 3 dias sem evacuar. Tosse seca e coriza hialina, sem dispnéia.Criança com limitação na deambulação e dor ( chorosa), parecendo dificuldade de movimentação em joelho esquerdo Ao exame: REG, hipocorado(+/++++), hidratado, eupneico, acianótico, anictérico, afebri, sem postura preferencial no leito. Edema palpebral bilateral com predomínio à direita AR: MVF, sem RA bilateralmente. Sem esforço respiratório. FR: 32 i.p.m ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 120 b.p.m. Pulsos amplos. Abdome: flácido, não consegui avaliar VMG ou massa devido à irritação da criança. Extremidades: edema em joelho esquerdo, sem alterações na temperatura, limitação à flexão ativa e passiva.Demais articulações sem alterações, boa movimentação Pescoço: nódulo 3cm em região retroauricular direita, móvel, indolor, discreto calor local. Fígado há 4 cm do RCD e ponta de baço palpável. C.D: Levantada na visita a hipótese diagnóstica de mononucleose Solicitado HC, PCR, TGO, TGP Mantido Unasyn

Hemograma 19/09/07 LEU: 15.4 SEG: 67 BAST: 00 LINF: 26 MONO: 02 EOS: 05 HM: 3.49 HG: 8.4 HT: 26.6 PLAQ: 844

Evolução 20/09/07 5o DIH Adenite retroauricular Artrite reacional D4 ampicilina+sulbactan Mãe refere que a criança persiste com febre, teve 2 picos febris, ontem 38 C. Diurese presente com odor forte. Evacuou ontem. Queixando-se de dor em punho e mão esquerda. Ainda com dificuldade para deambular e choroso, irritado. Apetite reduzido. Ao exame: REG, irritado, acianótico, anictérico,choroso, eupneico, afebril, hipocorado( +/++++), hidratado. Pescoço: linfonodo retroauricular à direita medindo 2 cm, sem flogose local, movimentação preservada. AR: MVF, sem RA bilateralmente. FR: 40 i.p.m ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 112 b.p.m Abdome: flácido, indolor, RHA+, fígado há 1cm do RCD e ponte de baço palpável Extremidades: sem sinal de artrite em articulações, movimentação passiva, preservada. Deambula com dificuldade, choroso ( MIE) C.D: avaliar artralgia com uso de nimesulida

Evolução 21/09/07 60 DIH Adenite retroauricular à direita Artrite reacional D5 amp-sulba Criança com melhora substancial do quadro clínico. Deambulando melhor com discreta claudicação de MIE.Está há 24 horas afebril( último pico 19/09 às 20 hs, 38 C). Mãe relata que a criança chora e fica irritada ao urinar.Evacuações preservadas. Melhorou o apetite e o sono. Ao exame BEG, ativo, brincando, eupneico, afebril, hidratado. AR: MVF, sem RA bilateralmente. ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. Abdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 3cm do RCD, borda lisa, ponta de baço palpável. Traube livre. Extremidades: perfundidas, sem sinais de artrite. Artralgia à movimentação de MIE. C.D: aguardar e observar a evolução do quadro Substituído Unasyn para cefalexina

Evolução 22/09/07 7o DIH Adenite retroauricular Artralgia reacional D1 cefalexina( D6T) Criança persiste com queixa de dor em MIE e punho E. Nega febre,vômitos ou diarréia. Mãe relata urina concentrada e disúria. Eliminações preservadas. Nega sintomas respiratórios. Ao exame: BEG, corado, eupneico, choroso( irritado), afebril, hidratado. Pele; sem alterações AR: MVF, sem RA, bilateralmente. Sem esforço respiratório ACV:BNF, RCR em 2T, sem sopros Abdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável. Extremidades: sem flogose em articulações C.D: Mantida

Evolução 23/09/07 8o DIH Adenite retroauricular D Artrite reacional D2 cefalexina( D7T) Criança apática e irritada. Continua com dor em MIE. Mãe relata um pico febril ( 37,8 C) ontem, sem relato da enfermagem. Aceitando parcialmente a dieta. Diurese e evacuações presentes. Deambulando com dificuldade. Ao exame: REG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratado AR: MVF, sem RA, bilateralmente ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros Abdome: semi-globoso, depressível, indolor à palpação, sem VMG. RHA+ Extremidades: bem perfundidas, sem edema. Articulações sem sinais flogísticos.Sem dor à movimentação passiva. Ausência de sinais flogísticos em adenite retroauricular D C.D: Mantida Solicito EAS + urocultura

EAS 23/09/07 Densidade: 1010 pH: 5,0 C.E.D: raras Leu: 0-2 p/c Muco: +++

Evolução 24/09/07 9 DIH Adenite retroauricular Artrite reacional D3 cefalexina(D8T) Mãe refere epsódio febril ontem à noite (37,8) Eliminações fisiológicas presentes. Apetite preservado Paciente queixando de dores pelo corpo principalmente em articulações de punhos. Persiste com dificuldade da marcha. Ao exame BEG, corado, acianótico, anictérico, hidratado, afebril AR: MVF, sem RA, bilateralmente ACV: RCR em 2T, sem sopros Abdome: sem alterações Extremidades: articulações sem alterações Região retroauricular: ausência de sinais flogísticos C.D: Solicitado PCR, VHS e HC e α-1 glicoproteína

Hemograma 24/09/07 Leu: 9.4 Seg: 67 Bas: 01 Linf: 29 Mono: 03 Eos: 00 Hm: 3.5 Hg: 8.2 Ht: 25.2 VHS: 62 Plaq: 105

Exames 24/09/07 PCR: 6.1 mg/dL α-1 glicoproteína ácida: 350 mg/dL

Evolução 25/09/07 10o DIH adenite retroauricular D + artrite reativa D4 cefalexina (D9T) Mãe refere que a criança não apresenta febre há 36h. Eliminações fisiológicas presentes. Sono preservado. Persiste com dor bilateralmente. Melhorou a marcha. Apetite preservado. Ao exame: BEG, eupneico, corado, acianótico, anictérico, afebril, hidratado. AR: MVF, sem RA bilateralmente ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros Abdome: fígado a 2 cm do RCD. Sem outras alterações Extremidades: bem perfundidas, sem edema. C.D: Prescrição mantida, aguardando PCR

Evolução 26/09/07 11 DIH Adenite retroauricular D + artralgia reacional D5 cefalexina (D10T) Mãe nega episódios de febre, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes. Sono preservado. Apetite preservado. Dor em articulação de tornozelo bilateralmente. Ao exame: BEG, corado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratado, afebril AR: MVF, sem RA bilateralmente ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros Abdome: fígado a 1 cm do RCD. Sem outras alterações. Extremidades: sem alterações C.D: Alta médico-hospitalar Retorno 10/09/07 para reavaliação

Resumo Paciente de 1 ano e 11 meses Adenite retroauricular D + artrite reativa AINE ( nimesulida) + ATB ( amp-sulba + cefalexina) Resolução gradual da adenite Melhora relativa da artralgia

Adenites Adenomegalia: gânglio que encontra-se aumentado Adenite: caso particular de adenomegalia, geralmente de causa infecciosa,associada a inflamação local, com dor, eritema, às vezes flutuação e em alguns casos, drenagem de material purulento. Pode haver sinais e sintomas sistêmicos, com mal estar, febre, sudorese e prostração.

Causas Infecciosas Adenites inespecíficas (maioria dos casos): S.aureus, S.epidermides, S.pyogenes Infecções por vírus da família herpes: CMV, EBV, Varicela, Herpes simples Tuberculose ganglionar Micobactérias atípicas HIV Outros vírus: rubéola, adenovírus, coxsackie Toxoplasmose Doença da Arranhadura do gato: Bartonella henselae Micoses profundas: - esporotricose paracoccidioidomicose Criptococose aspergilose D.Kawasaki Reação ganglionar a infecções na área de drenagem linfática

Causas Malignas Linfomas Leucemias Tumores da tireóide Neuroblastoma Outros tumores Metástases

Outras causas Histiocitose X Doenças do colágeno Doenças de depósito Distúrbios do sistema imune: doença do soro, imunodeficiências, diátese alérgica Sarcoidose

Diagnósticos Diferenciais Adenites inespecíficas Reação ganglionar a infecções na área da cadeia linfática Caxumba Mononucleose Citomegalia Tuberculose HIV Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose

Anamnese Perda de peso Epidemiologia para TB, toxoplasmose e doença da arranhadura do gato

Exame Físico Palpar todas as cadeias linfáticas subcutâneas Hepato-esplenomegalia e massas abdominais Estado nutricional

Exames Laboratoriais Hemograma VHS Sorologias para toxo, CMV, EBV PPD RX tórax

Sinais de Alerta para malignidade Palidez cutâneomucosa ou anemia Febre persistente Emagrecimento Hepatoesplenomegalia Gânglios: aderidos a planos profundos ou à pele coalescentes; endurecidos, supraclaviculares VHS aumentada Envolvimento mediastinal no RX de tórax

Indicações para biópsia Adenomegalia supraclavicular Crescimento rápido sem diagnóstico confirmado Endurecidos ou aderidos a planos profundos Volume significativo e persistente

Tratamento Antibioticoterapia Cefazolina 100mg/kg/dia 4x/dia ( até 4g) Cefalotina 200mg/Kg/dia 4x/dia (até 6g) *Inicialmente ATB EV até 48h afebril, depois VO cefalexina 50-100 mg/Kg/dia 4x/dia( até 4g) por 10-21 dias AINES ( nimesulida 1gt/Kg/dose 2x/dia por 2-3 dias) Compressa morna local Acompanhar quanto a possibilidade de drenagem

Artrite Reativa Artrite reacional é uma inflamação articular não supurativa que ocorre após uma infecção ou infestação localizada à distância da articulação Parece estar relacionada à resposta imune a antígenos e é dependente tanto do agente infeccioso como de fatores imunológicos do hospedeiro. Certamente se relaciona a fatores genéticos( HLA-B27) e a uma infecção específica

Principais Agentes Infecciosos Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (GI) Clamydia tracomatis (GU)

Manifestações Clínicas e Laboratoriais Enterite precedendo o quadro de artrite Uveíte e conjuntivite em alguns casos ( síndrome de Reiter) VHS elevado Febre e leucocitose costumam estar ausentes

Artrite pós-estreptocócica Artrite após infecção por estreptococos do grupo A ou G Pauciarticular Pequenas ou grandes articulações Duração de meses Sintomas leves e tendem a resolver-se totalmente

Artrite pós-infecciosa Sucede infecções de origem viral Duração mais curta Depósito de imunocomplexos contendo antígenos virais

Manifestações Clínicas Sucede doença menos evidente Infecções respiratórias ( pode preceder artrite 1-2 meses) Sintomas transitórios de duração de 6 semanas Padrões específicos de envolvimento articular: Rubéola e Hepatite B: pequenas articulações Caxumba e varicela: grandes articulações ( sobretudo joelho)

Sinovite Transitória Após infecção respiratória Meninos, 3-10 anos Dor no quadril, coxa ou joelho VHS e leucócitos normais Etiologia provavelmente viral

Diagnósticos Diferenciais Artrite Séptica Osteomielite Artrite por Hepatite Infecciosa ou Auto-Imune Doença de Crohn Colite Ulcerativa Leucemia Infecção por Parvovírus ARJ Lúpus Eritematoso Sistêmico

Diagnóstico Exclusão VHS, PCR RX USG Aspiração da articulação

Prognóstico Artrite pós-infecciosa em geral resolve-se sem complicações Artrite reativa pode evoluir para espondiloartropatia crônica

Tratamento Sintomáticos

Obrigada!