Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar Margareth Crisóstomo Portela (Coordenadora) Claudia Caminha Escosteguy Sheyla Maria Lemos Lima Vanja Maria Bessa Ferreira Maurício Teixeira Leite Vasconcellos Claudia Brito

Contexto e breve histórico

Objetivo Geral O objetivo geral deste projeto foi propiciar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elementos técnico-científicos que contribuam com suas funções de órgão executivo regulador em relação ao uso de diretrizes clínico-assistenciais no sistema de prestação de serviços da saúde suplementar do país.

Objetivos Específicos Estudar a implementação de diretrizes assistenciais no âmbito da Saúde Suplementar, considerando especialmente aquelas relacionadas a riscos populacionais de relevância epidemiológica no país. Sistematizar os tipos, fontes e nível de fundamentação em evidência científica disponível das diretrizes clínicas implementadas na Saúde Suplementar, considerando, em paralelo, normativas e/ou regulamentações de caráter assistencial presentes no SUS no âmbito da atenção aos problemas de saúde mais focalizados; Identificar desafios e estratégias relacionadas com a implementação de diretrizes clínicas, especialmente no que concerne à obtenção do consenso técnico-profissional em relação aos mesmos, às condições técnicas básicas às suas implementações, à adesão dos profissionais, ao monitoramento de seus processos e à aferição de seus principais resultados.

Métodos Estudo das operadoras de planos de saúde Desenho transversal Amostra representativa do conjunto de operadoras de planos de sáude do país, estratificado por macrorregião e segmento do mercado; consideração do número de beneficiários Contato e sensibilização das operadoras para participação na pesquisa Coleta de dados através de entrevistas com questionário estruturado Análises descritivas Estudo dos hospitais Seleção de hospitais sem expectativa de representação estatística; hospitais reconhecidos e importantes para grandes operadoras de planos de saúde

Número de operadoras por segmento do mercado, segundo as macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Macrorregião Total Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora 1573 326 370 124 739 14 Norte 52 10 18 2 22 Nordeste 205 36 67 7 95 Sudeste 935 181 182 464 13 Sul 268 57 19 1 Centro-Oeste 113 42 34

Distribuição fortemente assimétrica à direita Distribuição do número de beneficiários, com base nos dados do cadastro (atualizado até 18/08/2004). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Distribuição fortemente assimétrica à direita Intervalo: 0 – 2.442.278 beneficiários Mediana: 3.141 beneficiários Média: 21.680 beneficiários Valor “zero” para 277 operadoras Valor entre 1-10 beneficiários para 14 operadoras Valor entre 11-99 beneficiários para 55 operadoras/mlu

Tamanho da amostra por tipo de estrato (certo ou amostrado), segundo as macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Macrorregião Total Estrato certo Estrato amostrado 112 35 77 Norte 13 5 8 Nordeste 12 3 9 Sudeste 57 16 41 Sul 15 6 Centro-Oeste 10

Número de operadoras selecionadas, entrevistadas e perdas, segundo macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Macrorregião Operadoras selecionadas Operadoras entrevistadas Perdas Operadoras contatadas Total Estrato certo Estrato amostrado Erro no cadastro Recusa 112 35 77 90 34 56 25 55 164 Norte 13 5 8 11 6 3 22 Nordeste 12 9 10 7 4 19 Sudeste 57 16 41 43 27 14 28 80 Sul 15 2 Centro-Oeste 21

Resultados

Distribuição das operadoras de planos de saúde por segmentos do mercado no cadastro-base e na amostra utilizada. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. SEGMENTO DO MERCADO Cadastro-base Amostra da pesquisa Amostra expandida N % n Autogestão 326 20,7 22 24,4 Cooperativa médica 370 23,5 27 30,0 Filantrópica 124 7,9 11 12,2 Medicina de grupo 739 47,0 25 27,8 Seguradora (*) 14 0,9 5 5,6 13 0,8 Total 1.573 100,0 90 1.572 *Uma das seguradoras recusou-se a prestar informações e não foi substituída porque era a única no estrato

Distribuição das operadoras de planos de saúde (N=1572) por macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Visão das operadoras de planos de saúde (N=1572) quanto ao papel de condução do uso de diretrizes clínicas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. VISÃO N % Deve ser conduzida por órgãos reguladores tais como MS, ANS, SES e SMS, envolvendo a participação de operadoras, prestadoras de saúde e associações médicas 963 61,2 Deve ser conduzida pela operadora em conjunto com seus prestadores 416 26,5 Deve ser conduzida por associações profissionais 100 6,4 Deve ser conduzida por prestadores de serviços de saúde independentemente 47 3,0 Deve ser conduzida pela operadora dos planos de saúde 24 1,5 Não é importante 22 1,4 Total 1572 100,0

Distribuição das operadoras de planos de saúde (N=1572) por declaração sobre a condução do uso de diretrizes clínicas segundo segmentos do mercado. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Distribuição percentual das operadoras de planos de saúde (N=1572) por declaração sobre a condução do uso de diretrizes clínicas segundo segmentos do mercado. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Ranking das motivações reportadas entre operadoras de planos que conduzem o uso de diretrizes clínicas (N=507); operadoras que indicaram a motivação e distribuição das posições atribuídas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. MOTIVAÇÃO N % Média Mínimo Mediana Máximo Melhoria da qualidade da assistência 507 100,0 1,24 1 5 Aumento da eficiência - custo-efetividade - na alocação de recursos 461 91,0 2,67 3 Redução da elevada variabilidade na assistência 434 85,6 3,17 2 6 Aumento da previsibilidade dos custos da operadora 441 87,0 3,98 4 Redução de custos 459 90,6 4,04 Prevenção contra processos judiciais 495 97,6 5,07

Uso relativo (percentual) de diretrizes clínicas por áreas de atenção entre operadoras de planos de saúde que reportaram conduzir a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Uso relativo (percentual) de diretrizes clínicas na forma original por áreas focalizadas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Fontes das diretrizes clínicas utilizadas por áreas focalizadas Fontes das diretrizes clínicas utilizadas por áreas focalizadas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Formas de difusão das diretrizes para prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes(N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Tipos de difusão das diretrizes para beneficiários em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Avaliação formal da adesão de prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Formas de avaliação formal da adesão de prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Outros mecanismos de captação da conformidade dos prestadores às diretrizes clínicas em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizá-las (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Revisão das diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Monitoramento dos efeitos da utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Uso de incentivos para prestadores que aderem às diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Direcionamento de beneficiários para prestadores que aderem às diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Desenvolvimento de políticas de incentivos à utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Áreas de desenvolvimento de políticas de incentivos à utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar, Brasil, 2005.

Conduta na solicitação de procedimentos que não constam das diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Operadoras de planos de saúde que reportaram NÃO utilizar diretrizes (N=1065) por segmento de mercado e existência de projeto para a sua utilização. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Ranking das motivações reportadas para o projeto de condução do uso de diretrizes clínicas entre operadoras de planos que não desempenham este papel (N=379). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. MOTIVAÇÃO N % Média Mínimo Mediana Máximo Aumento da eficiência - custo-efetividade - na alocação de recursos 376 99,2 2,26 1 2 5 Melhoria da qualidade da assistência 2,30 3 Aumento da previsibilidade dos custos da operadora 3,15 Redução de custos 285 75,2 3,26 4 6 Redução da elevada variabilidade na assistência 371 98,0 3,63 Prevenção contra processos judiciais 278 73,5 5,91

Uso de práticas de gestão da clínica em operadoras de planos de saúde (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005

Uso de práticas de gestão da clínica em operadoras de planos de saúde (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Monitoramento de indicadores de processo/resultados dos prestadores de serviços em operadoras de planos de saúde (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Monitoramento de indicadores de processo/resultados dos prestadores de serviços em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Uso de indicadores assistenciais em operadoras de planos de saúde por tipo de indicador (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Existência de sistema de informações na área assistencial em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Tipos de sistema de informações na área assistencial em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Realização de pesquisas de satisfação dos beneficiários em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Existência de ouvidoria em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Implementação de inovações a partir das queixas à ouvidoria em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=977) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Ranking das queixas registradas por Ouvidoria em operadoras de planos de saúde (N=977) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil , 2005 QUEIXAS N % Média Mínimo Mediana Máximo Tempo de espera para consultas 672 68,8 2,05 1 7 Restrições a prestadores de serviços 540 55,3 2,89 3 9 Insatisfação com o atendimento do prestador de serviços – médico, hospital, laboratório 617 63,2 2,93 6 Restrições à realização de procedimentos 641 65,6 3,14 2 11 Tempo de espera para realização de exames 436 44,6 3,48 4 Tempo de espera para internação eletiva 254 26,0 4,76 Não resolução do problema de saúde que motivou o atendimento 466 47,7 5,16 5 Insatisfação com o atendimento da operadora 357 36,6 10 Preços praticados 527 53,9 5,45 Paralisação no atendimento médico 183 18,7 7,93 Demora no reembolso 137 14,0 9,0

Campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde que declararam realizá-las (N=1151). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Motivações para as campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde que declararam realizá-las, segundo segmentos do mercado (N=1151). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

Conclusões Implementação baixa e incipiente de diretrizes clínicas, com variação regional e por segmentos do mercado de Saúde Suplementar, bem como em relação ao porte das operadoras; Uso incipiente de outros instrumentos de gestão da assistência, incluindo o monitoramento de indicadores de processo e resultado.

Outras considerações Problemas do cadastro de operadoras Viés de resposta, com diferenciação entre segmentos Problemas relativos ao tipo de coleta de dados adotado Contribuições obtidas

Dificuldades identificadas pelas operadoras de planos de saúde (N=1572) para a implementação de diretrizes clínicas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Resistência por parte dos prestadores (médicos e hospitais) Inadequação da estrutura interna das operadoras e características constitutivas da operadora Inadequação das estratégias e práticas utilizadas pelos órgãos reguladores e de classe para estimular e assegurar o uso de diretrizes identificação inadequada dos agravos e condições para os quais diretrizes devem ser construídas mecanismos e formatos inadequados de construção e divulgação de diretrizes insuficiência e fragilidade das iniciativas desarticulação entre os órgãos reguladores inclusive com o poder judiciário Baixa adesão dos beneficiários Não valorização na formação médica do uso das diretrizes clinicas Natureza do problema e do trabalho em saúde

Estratégias identificadas pelas operadoras de planos de saúde (N=1572) para a implementação de diretrizes clínicas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. Ações que visem maior adesão, comprometimento e conscientização especialmente de prestadores mas também de usuários, com destaque para a divulgação da importância do uso de diretrizes clínicas, junto aos prestadores, para melhoria da qualidade e racionalização dos custos e na busca de consenso entre os diferentes atores envolvidos no processo. Maior estruturação interna das operadoras para que efetivamente possam utilizar e monitorar o uso de diretrizes junto aos prestadores. Definição e instituição de políticas e normas mais claras, objetivas e incisivas pelos órgãos reguladores e formuladores de política na esfera estatal. Re-adequação da formação médica enfatizando o enfoque dos custos e da variabilidade da prática médica.

Governança Clínica/Gestão da Clínica Novo marco para a melhoria da qualidade da assistência à saúde, que busca relacionar as abordagens profissionais da avaliação da qualidade e auditoria médica com abordagens gerenciais prévias de garantia e melhoria da qualidade.

Qualidade Fazer as coisas certas, para as pessoas certas, no tempo certo, e fazer tudo certo a primeira vez. (Esta definição incorpora a velha definição de qualidade focalizada no processo da atenção e nos conceitos de adequação e efetividade clínica, mas também aponta para uma visão mais abrangente de melhoria de qualidade, sendo, assim como a governança corporativa, um conceito de abrangência organizacional).

Gestão da Clínica Mudança cultural no sistema como um todo que provê os meios para o desenvolvimento da capacidade organizacional de prestar cuidados de saúde sustentáveis, com accountability, focado no paciente e garantia de qualidade.

Contruindo a Gestão da Clínica

Desafios no estabelecimento da Gestão da Clínica Força de trabalho qualificada e em contínuo desenvolvimento Cultura aberta e participativa, onde idéias e boas práticas sejam compartilhadas, e educação e pesquisa valorizados Coerência entre estratégia e objetivos individuais, da equipe e da organização Detecção precoce e investigação dos problemas com padrões de cuidados, correção dos erros e melhoria sustentada Inclusão e capacitação do paciente para participação no processo de decisão clínica Apoio adequado à prática clínica, especialmente com tecnologias de informação e treinamento

Desafios no estabelecimento da Gestão da Clínica (cont.) Accountability acerca da qualidade da atenção Parcerias com organizações com potencial de melhorar a qualidade da atenção prestada

Componentes Culturais a serem Focalizados Consciência sistêmica Trabalho em equipe Comunicação Mecanismos que capacitem a transmissão de informação acurada, acessível e em tempo adequado; a informação precisa refletir parâmetros apropriados à realidade; deve ser apresentada em formato simples, e deve ser provida para as pessoas e equipes que necessitarão dela em tempo hábil. Propriedade/pertencimento Liderança

O que se Espera com na Gestão da Clínica Liderança efetiva Planejamento para a qualidade Foco no paciente Informação, análise Pessoas comuns fazendo coisas extraordinárias Bom desenho do serviço Demonstração do sucesso

Programa de Governança Clínica do NIH Modelo RAID (review, agree, implement, demonstrate)

Alguns Pontos-chave Gestão da clínica envolve gestão do risco, auditoria clínica, gestão de pessoal, efetividade clínica, envolvimento do paciente e do público, uso de informação, educação continuada e treinamento. Manter um bom padrão de prática médica envolve aprendizado contínuo, medicina baseada em evidência, uso de diretrizes clínicas, auditoria, parcerias com pacientes, trabalho em equipe, ensino e treinamento. A gestão da clínica é uma abordagem integrada que busca garantir a melhoria contínua da qualidade de serviços de saúde, requerendo análise organizacional no sentido de entender a complexidade dos métodos de sucesso

Alguns Pontos-chave (cont.) Um fator chave para o sucesso da gestão da clínica é a parceria entre grupos clínicos multidisciplinares e gestores de serviços. Os princípios da assistência baseada em evidência devem ser completamente incorporados. Provisão de informação somente não muda o comportamento do clínico, sendo necessárias estratégias múltiplas para a mudança da prática clínica.