RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA Paulo José Zimermann Teixeira Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre - RS Porto Alegre - RS QUAL O IMPACTO DA NOVA CLASSIFICAÇÃO NO TRATAMENTO?

Alta expectativa com uso de antimicrobianos

Surgimento de resistência aos antimicrobianos  Penicilina: suscetibilidade universal até a década de 60.  Appelbaum et al., 1977; Jacobs et al., 1978; Koornhof et al., 1978, na África do Sul.  CIM  2,0  g/ml de penicilina  Ocorrência de resistência crescente e global.

Resistência do pneumococo à penicilina ä Alteração de molécula alvo ä Produção de PBPs modificadas ä Um processo gradual e cumulativo ä Resistência pode ser vencida com uso de doses maiores

OTIMIZAÇÃO DA TERAPIA ANTIMICROBIANA Seleção ótima Dados de estudos clínicos Dados de sensibilidade local Custo Concentração CIM da droga da droga Morte da bactéria Dose ótima Duração ótima Farmacodinâmica (OWENS,1997) Farmacocinética: absorção,distribuição e eliminação

Resistência à penicilina: Um conceito quantitativo  2,0  g/ml R <0,08  g/ml SI 0,12 - 1,0  g/ml

S. Pneumoniae: RESISTÊNCIA À PENICILINA NOS EUA % das cepas isoladas ano Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29(4): MIC  0,06µg/mL : (65,1%) MIC 0,12-1,0 µg/mL: 915 (22,1%) MIC  2,0 µg/mL: 534 (12,8%)

Resistência do Pneumococo à Penicilina na América Latina Clin Microbiol Infect 2004;10(7): %

Resistência à penicilina no Brasil: A década de 90 Y Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à penicilina

Resistência à penicilina em Porto Alegre ao longo do tempo ( ) Dias C., UFCSPA,2001

Motivos da nova classificação ä Resposta clínica se mantinha preservada a despeito de maior resistência in vitro. ä Classificação anterior se baseava nas concentrações no líquor. ä Reduzir resistência bacteriana com redução do espectro, aumentando o uso das penicilinas.

Mortalidade por PAC Grave causada por S. pneumoniae n=24 n=126 n=22 n=25 p=0,51 p=0,64 Pen-I Pen-S Pacientes adultos: 504 % Pallares R et al – N Engl J Med 1995;333: Acomp.: 10 anos Pen-I+R: 145/504(29%)

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo Fator de risco OR (IC 95%) p Doença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33) 0,74 Uso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24) 0,18 Malignidade 2,78 (0,64-11,97) 0,16 Doença renal crônica 1,35 (0,15-11,89) 0,78 Imunossupressão 0,63 (0,01-28,48) 0,81 Alteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65) 0,06 PAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65) 0,87 Bacteremia 11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01 Ventilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2) < 0,01 PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15) 0,90 Resistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58) 0,61 Resistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38) 0,14 Song et al CID 2004;38:

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo Fator de risco OR (IC 95%) p Doença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33) 0,74 Uso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24) 0,18 Malignidade 2,78 (0,64-11,97) 0,16 Doença renal crônica 1,35 (0,15-11,89) 0,78 Imunossupressão 0,63 (0,01-28,48) 0,81 Alteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65) 0,06 PAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65) 0,87 Bacteremia 11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01 Ventilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2) < 0,01 PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15) 0,90 Resistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58) 0,61 Resistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38) 0,14 Song et al CID 2004;38:

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo Fator de risco OR (IC 95%) p Doença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33) 0,74 Uso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24) 0,18 Malignidade 2,78 (0,64-11,97) 0,16 Doença renal crônica 1,35 (0,15-11,89) 0,78 Imunossupressão 0,63 (0,01-28,48) 0,81 Alteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65) 0,06 PAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65) 0,87 Bacteremia 11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01 Ventilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2) < 0,01 PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15) 0,90 Resistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58) 0,61 Resistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38) 0,14 Song et al CID 2004;38:

Parâmetros atuais de sensibilidade MIC(µg/mL) MIC(µg/mL) ParâmetrosSensívelIntermediáriaResistente Classificação anterior ≤0,080,12-1≥2 Classificação atual Meningite,penicilina EV ≤0,06 Não considera ≥0,12 Não meningite,penicilina EV ≤24≥8 Não meningite,penicilina oral ≤0,060,12-1≥2 MMWR 2008;57(50):

Resistência nos EUA % de isolados 93,2 5,6 1,2 MMWR 2008;57(50):

Penicilina parenteral não meningite Penicilina parenteral meningite Penicilina oral Sensível ≤2 µ/mL 338 (96,3%) Sensível ≤0,06 µ/mL 234 (66,7%) Sensível ≤0,06 µ/mL 234 (66,7%) Intermediário 4 µ/mL 12 (3,42%) Intermediário 0,12 – 1,0 µ/mL 63 (17,9%) Resistente ≥8 µ/mL 1 (0,28%) Resistente ≥0,12 µ/mL 117 (33,3%) Resistente ≥ 2 µ/mL 54 (15,4%) Total 351(100%) 351 (100%) 351 (100%) Resistência do Pneumococo em Porto Alegre (Novos critérios CLSI) Dias C., UFCSPA,2009

Resistência ano S. pneumoniae – Porto Alegre, RS Antibiótico S (%) I (%) R (%) Eritromicina96,00,43,6 Tetraciclina89,90,89,3 Ceftriaxone99,20,60,2

Resistência do S. pneumoniae AntibióticoSensívelResistente EritromicinaAzitromicinaClaritromicina 217 (94,8%) 12 (5,2%) Sucetibilidade do S pneumoniae de 4 hospitais de Porto Alegre Zettler FR et al. J Bras Pneumol 2005;31(4): Restante do Brasil: 9,5% de resistência para Azitromicina e Claritromicina Mendes et al., Clin Microbiol Infect 2004;10(6):521-6

Conclusões ä Resultados da análise farmacodinâmica demonstram menores taxas de resistência do Pneumococo. ä Estudos comparando desfechos em PAC por Pneumococos resistentes vs. sensíveis foram com antibióticos EV. ä Antibióticos orais seguem classificação anterior.

Tratamento da PAC – Diretriz 2009 Ambulatorial previamente hígidos Doenças associadas Antibióticos – 3 meses Betalactâmicos Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeos Internados não graves Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeos macrolídeos Macrolídeos

Tratamento da PAC – Diretriz 2009 Internados na UTI Com risco para Pseudomonas Pseudomonas Betalactâmico + Fluorqui- nolona ou Macrolídeos Betalactâmicos + Quinolona Sem risco para Pseudomonas Pseudomonas