Antibioticoterapia respiratória Professor Ronaldo Rangel Faculdade de Medicina Universidade Federal da Paraíba João Pessoa
Declaração de conflito de interesse Ronaldo Rangel Travassos Jr – CRM 4492 PB De acordo com a norma no 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: Pfizer Astra Zeneca Glaxo Boheringer Altana Shering
Pneumonias Comunitárias Aspectos epidemiológicos Maior predominância no sexo masculino Taxa de internações tem diminuído na ultima década Mortalidade ascendente nos idosos
Pneumonias Comunitárias Etiologia
Pneumonias Comunitárias Etiologia
Pneumonias Comunitárias Etiologia
AGENTES ETIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE PNEUMONIA AGUDA BRONQUITE CRÔNICA SINUSITE AGUDA FARINGO-AMIGDALITE S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S. aureus Mycoplasma spp. Legionella spp. Chlamydia spp. 44,9% 14,3% — 5,7% 6,7% 5,2% 3,7% 34,0% 35,0% 2–10% 6,0% 15–25% 35–50% 15–30% O S. pneumoniae é o agente etiológico mais freqüente em todas as infecções respiratórias, embora na bronquite crônica o agente causal mais freqüente seja o H. Influenzae. Ainda que o verdadeiro papel dos microorganismos atípicos seja incerto na América Latina, uma vez que não existem dados suficientes a respeito, devemos considerar uma maior incidência destes microorganismos, sobretudo em épocas de inverno. Ball. Chest 1995;108:43S–52S. Willett et al. J Gen Intern Med 2006;9:38–45.
PNEUMONIA DA COMUNIDADE - ETIOLOGIA outros 20,7% P.aeruginosa 2,3% C.pneumoniae 3,5% virus 5% 48% H.influenzae 5% desconhecida M.pneumoniae 5,5% pneumococo 10% Luna et al. Chest 2000; 118:1344-54
PNEUMONIA DA COMUNIDADE - ETIOLOGIA BACTERIANA Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41 Estudo N= 127 centros Total de pacientes N= 33.148 Total de pacientes com dados microbiológicos N= 6.866 Legionella spp. 66% H.influenzae S.pneumoniae M.pneumoniae 7% Outros 12% 4%
PREVALÊNCIA DAS PNEUMONIAS ATÍPICAS NO BRASIL 129 pacientes - PA Hospital São Paulo 69 foram classificadas em “Típicas” ou “Atípicas” Típicas 50,7% (35/69) Atípicas 49,3% (34/69) Chlamydia spp. 16% (11) Mycoplasma pneumoniae 10% (7) Legionella spp. 6% (4) Chlamydia + Mycoplasma 7% (5) Influenza B 6% (4) Rocha et al. J Pneumol 2000; 26:5-14.
ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS Pneumonia por Aspergillus spp. Pneumonia por P. carinnii Pneumonia por Legionella pneumophila Influenza A (H1N1)
Streptococcus pneumoniae Cocos Gram-positivos: pares ou cadeias Patógeno bacteriano respiratório: pneumonia adquirida na comunidade ( 50% dos casos) sinusite aguda (>30% dos casos) EABC ( 20% dos casos) Apresenta resistência crescente a agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos Recentemente houve mudança do ponto de corte para resistência a penicilina Impacto da vacinação na diminuição das infecções e da resistência www.corderovirtual.com O S. pneumoniae é um coco Gram-positivo que existe em pares ou em cadeias curtas. É o patógeno mais comum em infecções do trato respiratório (Garau, 1998). Anteriormente à introdução da terapia com antibióticos, este organismo foi responsável por >90% dos casos de pneumonia. Embora a etiologia da pneumonia tenha se alterado consideravelmente ao longo dos anos, o S. pneumoniae permanece o patógeno isolado mais freqüentemente nesta infecção (LaForce, 1992). A mortalidade por pneumonia e meningite pneumocócica permanece elevada. A gravidade destas infecções deve-se à capacidade do organismo de promover uma resposta inflamatória intensa e rápida, bem como à capacidade de evitar a fagocitose. Estas características favorecem a propagação de resistência a antibióticos b-lactâmicos e macrolídeos (Thornsberry et al., 1997). Os pacientes com maior risco de óbito por infecções pneumocócicas são os idosos, os alcoólatras ou os pacientes com condições malignas ou imunossupressão. Os neonatos também correm risco, em virtude da imunidade à cápsula de polissacarídio do pneumococcus não se desenvolver até a idade de 2 anos. LaForce. Clin Infect Dis 1992;14(Suppl. 2):233–7. Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57. Garau. Infect Dis Clin 1998;7(Suppl. 2):92–5.
Haemophilus influenzae Bacilos Gram-negativos Patógeno importante do trato respiratório primário de EABC e sinusite implicado em 15% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade Meningite, epiglotite, celulite Apresenta resistência crescente aos agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos www.microbelibrary.org O H. influenzae é um bacilo Gram-negativo. As cepas tipificáveis ou capsuladas (particularmente o tipo b) são mais virulentas do que as cepas não-tipificáveis, mas não causam com freqüência infecção do trato respiratório. O H. influenzae é portado assintomaticamente no trato respiratório superior da maioria das pessoas. Deste local, ele pode ser propagado dentro do trato respiratório, causando uma série de infecções. De fato, é a principal causa de EABC e sinusite aguda, bem como é o segundo patógeno bacteriano mais comum na pneumonia adquirida na comunidade. Com menor freqüência, pode causar bacteremia e infecções invasivas, tais como a meningite e a artrite séptica, embora estas infecções sejam causadas usualmente pela cepa b-capsulada. O H. influenzae é geralmente um patógeno de adultos. A idade, a doença pulmonar preexistente e o hábito de fumar são fatores de risco para a infecção. Nos últimos anos, este organismo vem desenvolvendo rapidamente resistência aos antibióticos b-lactâmicos.
Moraxella catarrhalis Cocos diplóides Gram-negativos Com reconhecimento crescente como um patógeno respiratório Implicado em 17% dos casos de EABC 0–8% dos casos de sinusite aguda 1% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade > 90% das cepas expressam -lactamases A resistência aos macrolídeos é crescente www.microbelibrary.org A M. catarrhalis, anteriormente conhecido como Branhamella catarrhalis, é um coco Gram-negativo que coloniza o trato respiratório superior. O interesse neste organismo como um patógeno respiratório tem aumentado nos últimos anos. Ele é particularmente prevalente em adultos imunossuprimidos e hospitalizados. A M. catarrhalis vem sendo identificada com freqüência crescente como um agente etiológico de otite média, sinusite maxilar e EABC. Ele é responsável apenas por uma pequena porcentagem (1%) dos casos de pneumonia adquirida na comunidade (Fang et al., 1990). A maioria das cepas de M. catarrhalis expressa -lactamases (Thornsberry et al. 1997) e a resistência a macrolídeos vem aumentando, mesmo em populações com baixa resistência à penicilina (dados de André Bryskier). Fang et al. Medicine 1990;69:307–16. Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57.
Staphylococcus aureus Cocos Gram-positivos A incidência aumenta freqüentemente após epidemias de gripe. Responsável por 2–10% dos casos de pneumonia aguda adquirida na comunidade. Presente nas sinusites crônicas. A maioria das cepas produz beta-lactamases. Aumento da incidência de infecções por cepas resistentes a oxacilina na comunidade, principalmente nos EUA e no Uruguai. Raras descrições no Brasil. Casos graves associados a pneumonia necrotizante e sepse. www.microbelibrary.org O S. aureus, um coco Gram-positivo, é um patógeno humano importante, implicado em uma ampla gama de doenças infecciosas. Freqüentemente apresenta-se na nasofaringe ou na pele de indivíduos saudáveis, de onde pode ocorrer a contaminação e subseqüente infecção, através de contato interpessoal ou direto, assim como pelo ar. O S. aureus é responsável por 2 a 10% dos casos de pneumonia aguda adquirida na comunidade e é particularmente importante nos idosos e em pacientes que estejam se recuperando de estado gripal. A infecção pulmonar pode levar a complicações locais, tais como abscessos e empiema pleural. A maioria das cepas de S. aureus produz -lactamases e a resistência a macrolídeos (incluindo-se a eritromicina, a lincomicina e a clindamicina) pode chegar a 20%.
Pneumonia Comunitária Grave Causada por CA-MRSA Quatro pacientes adultos com grave pneumonia necrotizante CA-MRSA, PVL+, SCCmec tipo IV Dois dos quatro pacientes tinham concomitante influenza A Todos evoluiram com hemoptise, choque e cavitação Tempo de hospitalização 41-108 dias (1 paciente morreu no 20 dia) Francis JS et al. Clin Infect Dis, 40:100-7, 2005.
Klebsiella pneumoniae Bacilos Gram-negativos Normalmente limitados a pacientes idosos debilitados ou àqueles com sistema imunológico comprometido A resistência a múltiplas drogas vem se tornando cada vez mais comum www.microbiologyatlas.kvl.dk As infecções por K. pneumoniae são limitadas geralmente a pacientes com graves problemas de base, tais como o alcoolismo, o diabetes mellitus e a doença pulmonar obstrutiva crônica, cujas defesas respiratórias estejam comprometidas. A pneumonia causada por este organismo freqüentemente é grave e acompanhada por uma inflamação necrosante. O risco de formação de abscesso, cavitação, empiema e adesões pleurais também é significativo. Devido à natureza freqüentemente grave das infecções causadas por K. pneumoniae, o tratamento normalmente é agressivo, envolvendo múltiplos agentes antimicrobianos. Entretanto, a resistência a múltiplas drogas está se tornando cada vez mais comum.
Pneumonia comunitária Diagnóstico Clínico Radiológico Etiológico Escarro - Gram - Cultura Hemocultura LBA Punção Aspirativa Sorologia Laboratorial
Pneumonia comunitária Diagnóstico Clínico- doença aguda Tosse (82%) Expectoração Falta de ar Dor torácica Achados focais no exame físico Pelo menos 1 achado sistêmico Confusão, cefaléia, calafrios, mialgias,febre(78%) Infiltrado radiológico não presente antes
Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC Domiciliar Em geral desnecessários Apenas radiografia de tórax
Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC enfermaria/ps Gram/cultura escarro 2 hemoculturas Sorologia Ag pneumoco/ legionella na urina toracocentese Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemia Saturação O2 Gasometria St<90 HIV
Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC UTI Gram/cultura escarro 2 hemoculturas Sorologia Ag pneumoco/ legionella na urina toracocentese Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemia Saturação O2 Gasometria St<90 HIV Todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal Todos acima + monitorizarão
Testes indicados para PAC Proteína C reativa Níveis elevados 3-4 dias Redução abaixo de 50% valor inicial Pro calcitonina
Pneumonia comunitária Diagnóstico Radiológico
PAC – Critérios de internação
Estratificação por classe de risco
Score de Critérios de Fine Pontos
Score de pontos para gravidade
Score de pontos para gravidade
Score de pontos para gravidade
Critérios da BTS- Crbs 65 Score 0 1,2% Ambulatorial Score 1 5,3% Mortalidade Score 0 1,2% Ambulatorial Score 1 5,3% Ambulatorial* Score 2 12,2% Internação Score 3 32,9% Score 4 48,2% Internação UTI
Critérios da BTS- Curbs 65 Mortalidade Score 0 0,7% ambulatorial Score 1 3,2% Score 2 13% Internação Score 3 17% Score 4 41,5% Internação UTI Score 5 57%
Critérios da BTS/SBPT Comorbidades descompensadas Saturação <90% recente Rx multilobar/bilateral
Critérios da BTS/SBPT Fatores psico-sociais socioeconômicos Impossibilidade de usar via oral
Comorbidades descompensadas Saturação <90% recente Confusão mental Uréia > 50mg/dl Freqüência respiratória > 30cpm Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg Comorbidades descompensadas Saturação <90% recente Rx multilobar/bilateral Internar Não Internar Fatores psico-sociais/socioeconômicos Impossibilidade de usar via oral
Critérios para definição de PAC grave Critérios maiores Critérios menores Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico Pao2/Fio2 <250 Pas < 90mmhg Envolvimento de mais de um lobo
Antibioticoterapia em Pneumologia FARMACOCINÉTICA O que o organismo faz sobre a droga. FARMACODINÂMICA O que a droga faz no organismo.
Concentração no local do receptor RELAÇÕES ENTRE FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DROGA ORGANISMO FARMACOCINÉTICA Vias de administração Absorção Distribuição Biotransformação Eliminação FARMACODINÂMICA Local de ação Mecanismo de ação Efeitos Concentração no local do receptor Farmacologia
Concentração no local do receptor RELAÇÕES ENTRE FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DROGA ORGANISMO FARMACOCINÉTICA Vias de administração Absorção Distribuição Biotransformação Eliminação FARMACODINÂMICA Local de ação Mecanismo de ação Efeitos Concentração no local do receptor Farmacologia
Droga metabolizada ou excretada Dose da droga administrada ABSORÇÃO Concentração da droga na circulação sistêmica Droga nos tecidos de distribuição DISTRIBUIÇÃO FARMA- COCINÉ- TICA ELIMINAÇÃO Concentração da droga no local de ação Droga metabolizada ou excretada Efeito farmacológico FARMACO- DINÂMICA Resposta clínica Toxicidade Eficácia Farmacologia
Tempo de meia vida (t ½) É o tempo necessário para que a concentração plasmática de determinado fármaco seja reduzida pela metade
Concentração inibitória mínima (MIC ou CIM) Menor quantidade (=concentração) de fármaco necessária para inibir o crescimento bacteriano
Efeito pós-antimicrobiano quando a concentração sérica da droga é Inibição do crescimento bacteriano mesmo quando a concentração sérica da droga é inferior à MIC
Farmacodinâmica
Farmacodinâmica Antibióticos TEMPO DEPENDENTES Quanto tempo acima da MIC permanece o antimicrobiano e não a DOSE em si Concentrações maiores são desnecessárias e podem trazer toxicidade PARÂMETRO FARMACOLÓGICO: TEMPO ACIMA DA MIC
Farmacodinâmica Antibióticos TEMPO DEPENDENTES Quanto tempo acima da MIC permanece o antimicrobiano e não a DOSE em si Concentrações maiores são desnecessárias e podem trazer toxicidade PARÂMETRO FARMACOLÓGICO: TEMPO ACIMA DA MIC Tempo dependentes
Farmacodinâmica Antibióticos CONCENTRAÇÃO DEPENDENTES O importante é a concentração máxima (Cmáx) do antimicrobiano e não o tempo acima da MIC Potencial de utilização em dose única diária (pode diminuir toxicidade) PARÂMETRO FARMACOLÓGICO: ÁREA ABAIXO DA CURVA/MIC
Farmacodinâmica Antibióticos TEMPO DEPENDENTES Quanto tempo acima da MIC permanece o antimicrobiano e não a DOSE em si Concentrações maiores são desnecessárias e podem trazer toxicidade PARÂMETRO FARMACOLÓGICO: TEMPO ACIMA DA MIC Concentração dependentes
PARÂMETROS DE FARMACOCINÉTICA-FARMACODINÂMICA RELACIONADOS COM EVOLUÇÃO CLÍNICA Cmax = Pico sérico AUC = Área abaixo da curva T>CIM Concentração (mg/L) Tempo (h) The relationship between pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters may be useful in assessing antimicrobial exposure in patients and in predicting the clinical efficacy of an antibacterial agent. For time-dependent agents like b-lactams, the best predictor of efficacy is the length of time that the serum concentration is greater than the MIC (T>MIC). Dose-dependent agents, such as aminoglycosides and quinolones, are most effective when the serum concentration is greater than the MIC. Serum concentration can be measured in terms of peak concentration (Cmax) or area under the curve (AUC). Therefore, either a high Cmax:MIC or AUC:MIC ratio would be a good predictor of clinical outcome. CIM = Concentração inibitória mínima Efeito pós antibiótico
MELHORANDO O TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICO [C] no local de infecção ANTIBIÓTICO Farmacocinética Resultado CIM do Patógeno Absorção Distribuição Metabolismo Excreção Contagem bacteriana Mortalidade Melhora clínica Farmacodinâmica (Potência) Eliminação tempo-dependente Eliminação concentração-dependente Efeito pós antibiótico
PARÂMETROS DA FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA QUE CONTRIBUEM PARA A EFICÁCIA DO TRATAMENTO Exemplos Eliminação do organismo Objetivo terapêutico -lactâmicos Eritromicina Claritromicina Tempo-dependente Melhorar a duração da exposição Azitromicina Fluoroquinolonas Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição Aminoglicosídeos * Eliminação dependente da concentração mínima Parâmetro de correlação com a eficácia Tempo acima da CIM AUC/CIM Cmax/CIM Drusano G. Clin Microbiol Infect Dis 2001;7 (Suppl. 3):S24-29
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA INATIVAÇÃO POR ENZIMAS GENES DE RESISTÊNCIA BOMBA DE EFLUXO ANTIBIÓTICO ALTERAÇÃO DE PERMEABILIDADE ANTIBIÓTICO PLASMÍDIO ALTERAÇÃO NO SÍTIO DE LIGAÇÃO ANTIBIÓTICO CROMOSSOMO CÉLULA BACTERIANA Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007. Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA BACTÉRIA RECEBENDO OS GENES DE RESISTÊNCIA MORTE DA BACTÉRIA CÉLULA DOADORA DE PLASMÍDIO PLASMÍDIO GENE DE RESISTÊNCIA GENE DE RESISTÊNCIA BACTERIÓFAGO GENE DE RESISTÊNCIA BACTÉRIA INFECTADA POR VÍRUS Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007. Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES dominantes Exposição aos Antibióticos Cepas resistentes raras Modificado de Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
Terapêutica antimicrobiana Hoje, o profissional brasileiro dispõe, para uso sistêmico, de: Cinco aminoglicosídeos Cinco tetraciclinas Seis macrolídeos Dez quinolonas Onze penicilinas com ou sem inibidores de beta-lactamase Dezesseis cefalosporinas
Terapêutica antimicrobiana Dois carbapenêmicos Um monobactâmico Duas lincosaminas Três sulfas Três anti-sépticos urinários Dois fenicóis Três nitroimidazólicos
Terapêutica antimicrobiana Uma oxazolidinona Uma estreptogramina Dois glicopeptídeos Três rifamicinas Nove antifúngicos Treze antivirais Quinze anti-retrovirais
Terapêutica antimicrobiana TOTAL : 117!!!
Terapêutica antimicrobiana Portanto, é preciso estudar muito e ter muito bom-senso para prescrever adequadamente
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Pneumococo sensível Amoxacilina, cefalosporinas ou macrolideos Pneumococo resistência intermediaria Amoxacilina ou cefuroxima Pneumococo resistência alta Cefotaxima, ceftriaxona, penicilina g, fluorquinolona resp.
Tratamento da PAC Fatores preditores PAC pneumococo resistente idade < 4 an0s imunossupressão uso recente de beta lactamico .
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano H. influenza Cefalosporina 3 /4 ger. Betalactamico/inibidor
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano M pneumoniae C pneumoniae Macrolideo
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Legionella sp Macrolideo +/- rifampicina , fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Sthaphilococos aureos sensível a oxacilina oxacilina Sthaphilococos aureos restente a oxacilina vancomicina
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Bacilos entéricos gram - Cefalosporina 3 ou 4 +/- aminoglicosideo , fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Pseudomonas aeruginosa Betalactamico antipseudomonas* + cíprofloxacina ou aminoglicosideo *Cefotaxima, piperaciclina/tazobactan, meronem ou imipenen
Tratamento da PAC conforme agente Antimicrobiano Anaeróbios Betalactamico/inibidor de betalactamase ou clindamicina
Tratamento da PAC cobertura de atípicos Embora não haja evidencias definitivas quanto a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para gemes atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade nos casos de pneumonia por legionella sp e pode reduzir a permanência hospitalar .
Tratamento da PAC Terapia combinada X monoterapia A terapia combinada não é superior em pacientes de baixo risco A terapia combinada é superior nos casos de PAC grave.
Tratamento da PAC Fatores preditores PAC pneumococo resistente idade < 4 an0s imunossupressão uso recente de beta lactamico .
Tratamento da PAC Fatores preditores PAC bacilos gram negativos - provável aspiração -internação hospitalar em 30 dias -uso recente de atb por mais de 48 horas nos últimos 30 dias .
CLSI. Document M100-S18; 2008 Nova definição para resistência de pneumococo (não meningite) a penicilina (CIM µg/ml) = 2 8 Resistente: 1 4 Intermedi á rio 0,5 Sens í vel Ceftriaxone Amoxicilina Penicilina Resistente Intermediário Sensível > <
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes não internados Paciente sadio Sem terapia previa Macrolídeo Azitromicina 500mg vo/dia 5 dias Claritromicina 500mg vo 12x12 por 7 dias
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes não internados Terapia previa Comorbidades : ICC, DPOC Diabetes, Neoplasia Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg vo/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg vo/dia por 7 dias
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes não internados Suspeita de aspiração ßlactâmicos/ inibidor de betalactamase Clindamicina
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados Enfermaria Sem Terapia previa Azitromicina injetável Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados Enfermaria com Terapia previa Trocar a escolha anterior Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados Risco de gram negativos Ertapenem
Tratamento da PAC Fatores preditores PAC bacilos gram negativos - provável aspiração -internação hospitalar em 30 dias -uso recente de atb por mais de 48 horas nos últimos 30 dias .
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Duração do tratamento Não mais do que 7 dias Azitromicina 2 gramas dose única não usar
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes não internados Influenza + superinfeccao bacteriana ßlactâmicos Fluorquinolona respiratória
Mudança de via venosa para via oral Critérios A) deglutição adequada B) sinais vitais estáveis por mais de 24 horas TEMPERATURA <38 FREQUENCIA CARDIACA < 100 bat/min. FREQUENCIA RESPIRATORIA < 24 inc./min. PAS > 90 mmhg
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados Enfermaria Sem Terapia previa Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados Enfermaria com Terapia previa Trocar a escolha anterior Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados UTI sem risco de pseudomonas Fluorquinolona respiratória Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Pacientes internados UTI com risco de pseudomonas Agente antipseudomonas + ciprofloxacina Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + fluorquinolona Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + macrolideo
Tratamento da pac falência terapêutica Diagnostico incorreto Reação a droga Hemorragia Sarcoidose Neoplasia Embolia ICC
Tratamento da PAC falência terapêutica Diagnostico Correto hospedeiro Fatores do Fatores das drogas patogenos Fatores dos
A medicina existe para curar o impossível Nunca desista
A recompensa virá