SESSÃO DA PEDIATRIA GERAL Sabrina Ramos - R1 HIAS CASO CLÍNICO SESSÃO DA PEDIATRIA GERAL Sabrina Ramos - R1 HIAS

Caso Clínico - Anamnese Admissão: 20/12/2011 ID: F.A.M.C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e procedente de Fortaleza. QP: “Dor nas costas” HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão. Dor em região lombossacra, de leve intensidade, ao levantar. Evoluiu, após 5 dias, com piora da intensidade da dor, principalmente quando sentado e em ortostase, e restrição à marcha devido ao quadro álgico. Apresentava também irradiação da dor para região posterior de ambas as coxas e parestesias (“dormência e formigamento”) nos dedos dos pés. Uso de AINES com melhora do quadro. Nega traumas, alteração urinária ou do hábito intestinal.

Caso Clínico - Anamnese Medicamentos de Rotina: nega História Vacinal: Não informado HPP: Epistaxe recorrente de pequena monta; cauterização em jul 2011 HF: Mãe: hipotireodismo/ Pai: saudável. Irmã com epilepsia de Lennox Gastaut Avó materna: HAS + coronariopatia (RM em 2011) Avô paterno: CA de pele, excisão cirúrgica

Caso Clínico - Anamnese Antecedentes mórbidos: Tontura ocasional, cefaléia retro-orbitária bilateral com fono e fotofobia que cede com dipirona. DNPM: dentro dos padrões da normalidade. Antecedentes perinatais: Parto normal assistido por enfermeiro. Acidentes: Quedas de bicicleta anteriormente (último há 2 meses). HPS: Criação de jabuti, cachorro e pinto. Banho em lagoa aos 10 anos de idade. IOA: nega outras queixas

Caso Clínico – Exame Físico Exame Físico Geral: Peso: 54Kg / Estatura: 1, 72m / FR: 23 ipm/ FC: 77bpm. EGB, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico leve, normocorado, hidratado, consciente, orientado, cooperativo. Cabeça e orofaringe: desvio leve do septo à E; Pescoço: linfonodo em região posterior D e anterior E (zona II), fibroelásticos, indolores, movéis. Pele e anexos: lesão cicatricial em MID (queda de bicicleta) ACP: fisiológica. Linfonodos inguinais inocentes Abdome e extremidades: sem alterações.

Caso Clínico – Exame Físico Exame Neurológico Inicial: Marcha debilitada pela dor. LEVANTAR MIOPÁTICO. Pares cranianos testados sem alterações. Coordenação: Index-naso normal. Calcanhar joelho prejudicado (dor) Disdiadococinesia: ausente. Dor à extensão do joelho bilateralmente Laségue presente bilateralmente Rigidez de nuca: ausente Tônus: sem alterações Sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa

Caso Clínico – Exame Físico Exame Neurológico Inicial: Reflexos Profundos e Superficiais: Reflexos patelares vivos Reflexo Aquileu não obtido bilateralmente Cutâneo-plantar em flexão. Restante sem alterações Exame da Sensibilidade: inalterado Força muscular: grau 4-5(?) proximal nos MMII

Diagnóstico sindrômico HIPOTÉSES?? Diagnóstico sindrômico

Caso Clínico – Exames Laboratoriais Data Exame 20/12/11 21/12/11 22/12/11 29/12/11 PCR - 13,8 <3,45 HT 38,5 21,5 40,6 37,6 VHS 67 39 HB 12,5 6,17 Leuc 7950 13200 5150 7300 Bast 2%/264 1%/51 1%731 Seg 2671 7920 2575 2993 Eos 795 1188 206 657 Linf 3928 3168 1752 2774 Mono 556 148 566 366 Plaquetas 223000 691000 152000 242000 Na/K 132/3,9 136/4,3 Ca 8,64 9,5 Ur/Cr 29/0,8 17/0,4 13/0,5

Caso Clínico – Exames Laboratoriais Data Exame 20/12/11 21/12/11 22/09/11 29/12/11 02/01/12 PT 7,0 Alb/Glob 4,4/2,6 TGO/TGP 37/22 28/18 29/21 24/18 TAP/INR 80%/1,0 76%/1,17 85%/1,1 TTPA 38,4/1,13 FA 912 GGT 15 CPK 1178 597 300 Aldolase 10,2 9,9 T3/T4 livre 4,63/1,94 TSH 3, 4

Rx de coluna total PA e perfil e TC de Coluna Torácica e Lombar (22/12/2011) Sem alterações Eletroneuromiografia (29/12/11) CONCLUSÃO: Não foi observado sinais de radiculopatia crônica e/ou aguda, lesão de nervo periférico ou outras alt. relevantes detectáveis pelo método nos MMII até o presente momento. OBS: Dificuldade de recrutar as fibras de unidades motoras no quadríceps (dor?)

RNM de coluna torácica e lombar (28/12/2011) Evidência de seringohidromielia em nível cervical baixo, sem evidências de realce após contraste Sem demais alterações LOMBO-SACRA: Retificação da coluna lombar; Redução da altura do disco com desidratação de L5-S1 Hérnia extrusa póstero- central em L5-S1, endentando o saco dural, reduzindo a amplitude do canal vertebral. Abaulamento discal difuso em L4-L5 Sem outras alterações evidenciadas

Caso Clínico – Evolução Exame físico e neurológico: Inalterado 29/12/11 → Iniciado carbamazepina 600mg/dia devido à dor. 31/12/11 → Reduzido a dose da medicação devido à sonolência e diplopia iniciadas após uso da droga. 05/01/12 → Parasitológico de fezes: ausência de ovos de helmintos/protozoários Sorologia para Esquistossomose: NEG Aguardando FAN, HIV, parecer da Neurocirurgia

Obrigada!!!