DIAGNÓSTICO DE FALÊNCIA RENAL AGUDA EM PREMATUROS EXTREMOS Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Programa de Residência Médica em Neonatologia Preceptora: Drª Marta David Rocha de Moura DIAGNÓSTICO DE FALÊNCIA RENAL AGUDA EM PREMATUROS EXTREMOS Diagnosis of acute renal failure in very preterm infants. Choker G, Gouyon JB. Biol Neonate. 2004;86(3):212-6. Juliana Ferreira Gonçalves Liv Janoville Santana Sobral Brasília, 24 de setembro de 2014 www.paulomargotto.com.br

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESUMO Esse estudo tem como objetivo melhorar a definição de falência renal aguda (FRA) na infância; Trata-se de um estudo prospectivo realizado em recém nascidos com idade gestacional menor que 32 semanas nos primeiros 5 dias de vida. Dessas crianças formou-se um grupo controle sem fatores de risco para insuficiência renal vasomotora; A insuficiência renal foi definida quando há aumento diário da concentração de creatinina sérica para maior que 99th obtido neste grupo controle; Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESUMO Esse aumento representa uma creatinina maior que 43 μmol/L no 1º dia, 21 μmol/L no 2º dia, 14 μmol/L no 3º dia e 22 μmol/L no 4º dia; De acordo com essa definição 20 prematuros foram identificados com FRA; Os recém nascidos com FRA foram comparados ao grupo controle e mostraram episódios de oligúria mais prolongados, diminuição da diurese, perda de peso insuficiente apesar da redução da ingesta de água, episódios mais frequentes de hiponatremia (35 vs. 0%) e hipercalemia (40 vs. 11%); Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESUMO Foi possível observar que o aumento sérico da creatinina plasmática leva a uma redução da taxa de filtração glomerular. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA INTRODUÇÃO A FRA foi evidenciada em 8-24% dos recém nascidos admitidos nas unidades de terapia intensiva onde prematuros extremos são geralmente tratados; Um diagnóstico preciso é mandatório para que seja possível antecipar os cuidados das complicações e fazer os ajustes necessários das drogas de excreção renal e/ou toxicidade renal; A concentração sérica de creatinina na prática é o único marcador biológico isolado da taxa de filtração glomerular;

FALÊNCIA RENAL AGUDA INTRODUÇÃO Infelizmente a concentração sérica absoluta de creatinina não pode ser usada para diagnóstico neonatal de FRA nos primeiros dias de vida, já que esse valor reflete a TFG materna; Fisiologicamente ocorre um aumento inicial da creatinina sérica com subsequente declive em 2 a 3 semanas. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Grupo controle Um estudo prospectivo previamente realizado em 34 prematuros de uma UTIN nos primeiros 5 dias de vida nos forneceram informações com relação as variações da creatinina, sódio, potássio, bicarbonato e a entrada e saída de água; 28 dos 34 prematuros foram selecionados para um grupo controle pois não apresentavam nenhum fator de risco para insuficiência renal vasomotora, principal causa de FRA em prematuros; Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Grupo controle Os prematuros do grupo controle não possuíam os fatores de risco como: história familiar de isquemia, a mãe em tratamento com AINES ou inibidores de enzimas, gêmeos com transfusão feto-fetal ou caso de gêmeos com um deles morto no periparto, hipoxemia severa, PCA, hipovolemia, hipotensão arterial, ITU, malformação abdominal, acidose metabólica importante, administração pós- natal de drogas nefrotóxicas (como anfotericina B e vancomicina); A administração de aminoglicosídeos não foi considerada na inclusão do grupo controle; Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Grupo FRA A definição de insuficiência renal neonatal foi estabelecida pelo aumento da creatinina sérica acima de 99th, intervalo limite obtido no grupo controle; Foram avaliados prontuários médicos de um período de 31 meses (Março de 1999 a Outubro de 2001); Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Ingestão de água e eletrólitos em ambos os grupos Foi feito um controle de ingestão de água e sódio em busca de permitir uma perda de peso corporal entre 1-4% por dia durante os primeiros 5 dias de vida e manter uma concentração plasmática de sódio entre 135- 145mEq/L; Os seguintes parâmetros foram mensurados diariamente: peso, diurese, concentração de creatinina plasmática, sódio, potássio e bicarbonato. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Análise estatística As oscilações diárias da concentração de creatinina sérica foram calculadas para cada paciente; A regressão polinomial de segundo grau permitiu a modelização das mudanças diárias na concentração de creatinina sérica da admissão ao quarto dia de vida; Posteriormente, a creatinina sérica entra em um platô e a regressão polinomial não é mais possível; Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA MÉTODOS Análise estatística Esse resultado acima de 99th, significa que mudanças diárias na concentração de creatinina sérica foram obtidas de forma a identificar um aumento patológico nos recém-nascidos muito prematuros indicando uma TFG relativamente baixo. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS Definição de Falência renal aguda O desvio padrão médio observados para as mudanças diárias na concentração de creatinina sérica no grupo de controle foi: 18,6 +- 9,7 umol/l na admissão; 2,5+- 9,7 umol/l no primeiro para o segundo dia; 10+- 7,9 umol/l no segundo para terceiro dia; 2,3 +- 8,9 umol/l no terceiro para o quarto dia; 2,7 +- 7,1 umol/l do quarto para o quinto dia. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS Definição de Falência renal aguda Esses resultados permitiram definir insuficiência renal em recém-nascidos muito prematuros, como: Aumento da con43 μ mol/l no primeiro dia, 21 μmol/l no segundo dia, 14 μmol/l no terceiro dia e 22 μmol/l no quarto dia da centração diária de creatinina sérica acima: Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS Condições clinicas associadas a FRA A razão entre os sexos foi semelhante nos dois grupos (1, 1); A idade gestacional e peso ao nascer foram significativamente menores no grupo com FRA (27,7 + -2,1 vs 29,3 + - 1,5 semanas e 1.108 + - 332g contra 1.347 + - 422g); As crianças não necessitaram de diálise. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS Condições clinicas associadas a FRA Foi realizada ecografia renal nas crianças com IRA e não foi visto malformação urológica ou nefropatia congênita; A taxa de mortalidade foi maior no grupo com FRA (40 vc 7%, p <0,01), mas a morte nunca foi pela insuficiência renal, mas pelas condições clínicas associadas. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

* p <0,05 entre os dois grupos. Fig. 1. Previsão dos limites de confiança e 99th para mudanças na concentração sérica de creatinina em 28 prematuros sem fatores de risco para FRA. Figo. 2. Concentração de creatinina sérica em recém-nascidos muito prematuros com (n = 20) ou sem (n = 28) FRA. * p <0,05 entre os dois grupos. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.

resultados FUNÇÃO RENAL: Ambos os grupos apresentaram aumento significante nas concentrações de creatinina sérica no primeiro dia de vida A creatinina sérica diminuiu no grupo controle, enquanto no grupo com ARF foi progressivamente maior Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS FUNÇÃO RENAL: A excreção urinária de água (diurese) foi significantemente reduzida no grupo da FRA nos 2º, 3º e 5ª dias. Não houve significância estatística no 1ºe 4º dia Oligúria (diurese < 1,0ml/Kg/dia nas 24 horas), foi mais frequentemente associada ao grupo da FRA (50 x 0% - p < 0,05), com duração de 24 a 120 horas. Dias FRA (ml/kg/dia) Controle (ml/Kg/dia) p 2º 2,1 ± 1,3 4,2 ± 1,4 p < 0,001 3º 3,2 ± 2,0 4,6 ± 1,6 p < 0,05 5º 3,0 ± 1,5 4,2 ± 1,2 p < 0,01 Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS FUNÇÃO RENAL: Nos primeiros 5 dias de vida: O/I ratio da excreção urinária de água foi significantemente inferior do grupo FRA em relação ao controle. (0,61 ± 0,21 vs 0,77 ± 0,17) A perda de peso foi registrada em 27 dos 28 pacientes do grupo controle, enquanto no grupo da FRA, em apenas 11 dos 17 (95 vs. 65%; p < 0,05) Dos pacientes que apresentaram perda de peso, o percentual de perda máxima não foi estatisticamente significante entre os dois grupos. Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS FUNÇÃO RENAL: Em relação ao nível sérico do íon sódio: O menor nível encontrado no grupo controle foi 133 ±1,9 mEq/litro e no grupo da FRA 129,2 ± 5,0 mEq/ litro Hiponatremia severa (< 130 mEq/litro) não foi relatada no grupo controle e foi mais frequente no grupo da FRA nos 3º (25%) e 4º (30%) dias. Pelo menos 7 RN (35%) apresentaram pelo menos 01 episódio de hiponatremia no grupo da FRA A administração de sódio foi inferior no grupo da FRA em comparação ao grupo controle no 1º (0,4 ± 0,9 vs. 1,7 ± 1,9 mEq/Kg/dia; p < 0,01) e no 5º dia (1,3 ± 1,3 vs. 2,8 ± 2,1 mEq/ kg/dia; p< 0,01) Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS FUNÇÃO RENAL: Em relação ao nível sérico do íon potássio: O maior nível registrado no grupo controle foi 5,1 ± 0,7 mEq/litro e no grupo da FRA 5,7 ± 0,9 mEq/ litro (p < 0,05) Hipercalemia (> 6,0 mEq/ litro) foi relatada em 8 RN (30%) no grupo da FRA (p< 0,05) e, em 3 RN (11%) no grupo controle (p < 0,05) O valor mais alto encontrado no grupo FRA foi de 7,3 mEq/litro, enquanto no controle de 6,7 mEq/litro A administração de potássio foi inferior no grupo da FRA em comparação ao grupo controle no 2º (0,2 ± 0,4 vs. 0,9 ± 0,7 mEq/Kg/dia; p < 0,001), no 3º dia (0,3 ± 0,5 vs. 1,4 ± 0,6 mEq/ kg/dia; p< 0,01) e no 5º dia (0,7± 0,8 vs. 1,7 ± 0,7 mEq/litro; p < 0,01 Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA RESULTADOS FUNÇÃO RENAL: Em relação a concentração de bicarbonato: Os valores encontrados no grupo controle foram 16,4 ± 2,3 mEq/litro, enquanto no grupo da FRA 16,6 ± 2,4 mEq/litro. Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA DISCUSSÃO O diagnóstico de FRA em RNPT extremo dificultado pelo fato de: Oligúria não ser achado constante na FRA neonatal e poder ser secundária a outras condições patológicas (secreção inapropriada do hormônio antidiurético) RNPT extremo podem ter fisiologicamente períodos curtos de oligúria que terminam espontaneamente sem administração de diuréticos,como observado em 8 dos 28 RN do grupo controle (35%) Oligúria prolongada (superior a 24 horas) não foi observada no grupo controle, porém esteve presente m 50% dos RN do grupo da FRA A concentração sérica de creatinina é geralmente considerada preditor incerto da TFG (Reflete creatinina sérica materna ) No estudo o grupo controle confirmou que RNPT extremo apresentam uma progressão fisiológica dos níveis séricos de creatinina nos primeiros 2 dias de vida. (Secundário à imaturidade das células tubulares). Portanto um aumento da creatinina sérica não indica necessariamente um estado de insuficiência renal. O estudo demonstrou que progressão diária da creatinina (>99th) são clinicamente significantes Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA DISCUSSÃO Em comparação ao grupo controle, o grupo FRA apresentou episódios mais prolongados de oligúria, diurese inferior e insuficiente perda de peso apesar da redução da oferta hídrica. Aproximadamente 1/3 dos RN do grupo FRA não apresentou perda de peso pós-natal. Condição que agrava a SDR, PCA e DBP. Pode-se supor que um excesso de água do corporal (diminuição na proporção de O / I) era responsável por anormalidades na perda de peso corporal e também tenha favorecido hiponatremia . O nível plasmático de sódio esteve diminuído em RN com FRA e hiponatremia severa foi relatada em 35% destes. Estudos recentes demonstram associação com surdez, paralisia cerebral e alterações cognitivas. A mielinólise pontina secundária a correção rápida da hiponatremia crônica permanece uma complicação em neonatos. Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA DISCUSSÃO Mesmo que algumas associações aguardem confirmação, o cuidado com a insuficiência renal em RNPT extremo deve ser direcionado para evitar retenção hídrica e hiponatremia, especialmente naqueles em uso da indometacina. Hiponatremia e retenção hídrica foi observada em 5 de 7 RN com FRA associada ao uso de indometacina para tratamento de PCA. Seu uso está associado à diminuição da TFG e amplificação da ação tubular do hormônio antidiurético (inibição da síntese de prostaglandina) A retenção hídrica pode ser antecipada pela aumento diário de creatinina, precedendo hiponatremia em 24 horas nos 5 dos 7 casos observados. O grupo controle apresentou uma baixa incidência de hipercalemia (11%), quando comparado ao grupo FRA com 30-50% , previamente demonstrada RNPT extremo não-oligúricos Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA DISCUSSÃO O grupo da FRA demonstrou um aumento da incidência em hipercalemia moderada sem alteração da função cardíaca. A baixa incidência de distúrbios do potássio em ambos os grupos pode estar relacionado a oferta diminuída e IG superior a de outros estudos, além de diferentes administrações de corticosteróide antenatal. A ausência de acidose metabólica significante em RNPT extremo com FRA pode ter como hipóteses a baixa ingestão proteica, baixa pCO2 em pacientes ventilados mecanicamente e baixo catabolismo. Porém, o estudo não fornece informações para determinar o motivo. A acidose metabólica não foi um problema clínico encontrado nos pacientes com FRA. Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

FALÊNCIA RENAL AGUDA CONCLUSÃO Aferições diárias de creatinina sérica parece necessárias em RNPTe com fatores de risco para insuficiência renal vasomotora. Nos primeiros 5 dias de vida, a FRA em RNPTe pode ser confirmada quando uma mudança diária na creatinina sérica atinge aproximadamente 43μmol/litro (0,48mg/dL) no 1º dia e/ou 20μmol/litro/dia (0,22mg/dl) nos dias subsequentes. Essa definição pode antecipar complicações da função renal reduzida (retenção hídrica e hiponatremia) Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

obrigada Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

Injúria renal aguda Autor(es): Paulo R Injúria renal aguda Autor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro        Uréia e creatinina São produzidas endogenamente e excretadas na urina primariamente por filtração glomerular. A uréia é produzida no fígado como produto final do ciclo ornitina-arginina-uréia e novamente é reabsorvida a nível tubular na proporção de 30% da concentração filtrada. A creatinina é produto final da degradação da creatina encontrada no músculo esquelético sendo, portanto, proporcional à massa muscular. A excreção por filtração é igual à produção, mantendo-se constante o nível sérico. Ao nascimento refletem os valores maternos, até por volta de 48 horas de vida. Na IRA a uréia está em níveis superiores a 28 mg%, e a creatinina acima de 1 mg% (níveis médios normais de creatinina: 0,75 mg% e a partir dos 7 dias de vida: 0,68 mg%: nos RN abaixo de 29 semanas e peso <1000g, existe um retardo do decréscimo da creatinina sérica, em relação aos RN de 29 a 32 semanas que se estende até por volta do 6º dia de vida, segundo Auron A e MJ Mhanna-vide figuras a seguir).

Alguns fatores podem determinar o aumento de uréia: dieta rica em proteínas, oferta aumentada de proteínas na Nutrição Parenteral Total (NPT), hemorragia gastrintestinal e desidratação, por exemplo. Portanto, não é o melhor indicador para avaliar a função renal. A creatinina expressa a função tubular, uma vez que é secretada pelo túbulo e não mais reabsorvida. O aumento de creatinina da ordem de 0,5mg% dia indica uma redução severa da TFG. Quando a creatinina sérica dobra, a TFG cai 50%%. Quando a relação uréia/creatinina é maior que 20, deve-se suspeitar de um aumento da produção de uréia ou aumento de sua reabsorção a nível tubular. Condições que resultam em diminuição do volume intravascular acarretam um aumento da reabsorção tubular de água e de uréia, sem alteração significativa da função glomerular.