Caso Clínico: Apendicite Escola Superior de Ciências da Saúde Internato Pediatria-HRAS Bruno A. Rodrigues Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/5/2008

Identificação: Paciente de 3 anos de idade,sexo masculino,mulato,natural de Goiânia,residente no Gama-DF há 3 anos Queixa Principal: “Dor abdominal há 2 semanas” HDA: Paciente esteve internado na enfermaria da pediatria do HRG,entrada no dia 11/05/08, com quadro dor abdominal difusa e intensa, associada a náuseas e diarréia líquida,sem sangue e/ou muco e febre de + ou – 39 °C. Na internação iniciou uso de Rocefin e amicacina, mãe refere que foi informada de que o filho estava com sinusite e infecção intestinal. Relata que a diarréia começou após início do uso dos antibióticos.

Realizou USG de abdome total (14/05/08): Foi relatado: -Aparente aumento de ecogenicidade de parênquima renal bilateralmente que pode estar relacionado à nefropatia aguda; -Discreta distensão líquida de alças intestinais,sobretudo à direita; -Bile espessa ou microcálculos na vesícula biliar No HRG o paciente não apresentou melhora, persistindo a febre e dor abdominal,sem diarréia. Foi transferido para HRAS.

Paciente deu entrada na emergência do HRAS dia 16/05/08 com quadro de “Dor abdominal há 2 semanas” Exame Físico de admissão:Estado geral do paciente não descrito ACV: Normal AR:Normal Abdome: Doloroso, tenso, com irritação peritonial, sem massas palpáveis. CD: Solicitado: -RX abdominal: Normal -USG abdominal: Não se identificou o apêndice; Ausência de líquido livre intra abdominal Vesícula biliar contraída

Hemograma: Leuc:9500 (seg. 56%, Bast. 01%, Linf. 26%, Mono 16%, Eos. 01%)‏ Ht : 27,6% Hg: 9,3g/dl VCM: 84,2 fl HCM:28,4 pg CHCM: 33,7 g/dl Plaq. 315 EAS: normal

Dia 17/05/08 Quadro mantido, fazendo uso de amicacina, metronidazol e ampicilina Realizado apendicectomia: Encontrado:Apêndice hiperemiado, edemaciado, sem necrose, bloqueado,grande quantidade de fibrina. Bridas com fibrina em jejuno e íleocecal

Dia 19/05/08 Paciente apresenta-se com melhora da dor abdominal,fezes pastosas,hipocorado +/4+ e edema 2+/4+ em MMII HC:Leuc: 18400 (Seg. 74%, Bast. 02% linf. 22% mono. 02%)‏ Hg: 7,1g/dl Ht:20,7% VCM: 85,2 fl HCM: 30,9 pg CHCM: 35,3g/dl Plaq:620000 Uréia: 53 mg% Creatinina: 1,2 Na:128; K:4,9, Cl: 110 CD: redução da hidratação

Dia 20/05/08 Quadro mantido:Dor abdominal, abdome distendido, edema em MMII (+/4+), sem febre Cd: Suspenso amicacina, metronidazol e ampicilina , iniciado UNASYN Dia 22/05/08 HC:Leuc.19400 (Seg. 52%, Bast. 2%, Linf. 34%, Mono. 8%, Eos. 1%, Meta. 2%, Miel. 1%)‏ Hg: 7,2 g/dl Ht 20,4% VCM: 87,7fl HCM: 30,9pg CHCM:35,3 g/dl Plaq. 785000

Dia 23/05/08 D3 de UNASYN Com queixa de dor abdominal. Paciente Hipocorado (2+/4+), BEG, hidratado, sem febre, taquicárdico FC: 230 bpm Edema em MMII (2+/4+), sem cacifo USG abdome Pequena quantidade de líquido livre intra abdominal, dispersa com um ou mais bolsões ( vol. 3,1 ml)‏ Não foi identificado hematoma ou abscesso Fígado, baço, pâncreas, Ves.biliar, aort. Sem alterações Cd: aguardando parecer da hematologia

Apendicite aguda Bruno Alves Rodrigues

Considerações gerais A apendicite aguda constitui a principal causa de cirurgia abdominal na criança Idade superior a 2 anos Portadores de dor abdominal Estima-se 1 em cada 15 pessoas desenvolverá em alguma época da vida

Anatomia O apêndice origina-se à esquerda e dorsalmente,cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal. As tênias do cólon convergem abaixo do apêndice. Pode estar fixado atrás do ceco ou livre e móvel

Fisiopatologia Obstrução da luz proximal em 70% dos caso Redução do suprimento sanguíneo Infecção bacteriana na parede Distensão da luz por pus Evolução é variável: Geralmente em 24h

Anatomopatologia Fase catarral Fase flegmosa Fase gangrenada Restrito à mucosa e submucosa Fase flegmosa Todas as camadas do apêndice Fase gangrenada Vascularização e redução do fluxo Fase perfurada Relacionado ao aumento da morbidade e mortalidade

Quadro clínico Dor abdominal difusa e mal localizada (fase inicial ) Náuseas Vômitos Febre Dor periumbilical / epigástrica ,fossa ilíaca direita Dor precede o vômito

Diagnóstico Difícil e de maior gravidade (gastroenterocolite aguda, verminoses, ITU, hepatites, calculose urinária, pneumonia lobar direita, colecistite aguda, pancreatite aguda, torção de testículo intrabdominal)‏

Diagnóstico História clínica Exame físico Idade Exame físico Exames complementares (laboratoriais e de imagem)‏

Diagnóstico Exame físico Dor localizada á palpação de FID Hipersensibilidade na FID Distensão abdominal Taquicardia ( >100 bpm )‏ Temp. Retal – temp. Axilar > 1°C ( sinal de Lenander)‏ Descompressão dolorosa (sinal de Blumberg)‏

Diagnóstico Laboratório Hemograma: EAS: Leucocitose (15000)‏ Neutrófilos > 75% EAS: Normal Alterações (Retrocecal / pélvica)‏

Diagnóstico Estudos de imagem Raio-X do abdome (AP e Perfil de pé e AP deitado)‏ Raio-X do tórax (afastar processos parênquimatosos do pulmão)‏ USG, TC, RM, se necessário

Diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda

Complicações Perfuração Peritonite Abscesso apendicular

Tratamento Hidratação Atibioticoterapia Gentamicina (3-5mg/Kg/dia, em 3 doses) ou amicacina (15mg/Kg/dia, em 2 doses) + Metronidazol (7,5mg/Kg/dia, em 4 doses) Ampicilina (200-400mg/Kg/dia) + gentamicina +Clindamicina (40mg/Kg/dia, em 4 doses

Tratamento Cirúrgico Complicações pós-tratamento Infecção da ferida Abscesso intraabdominal Aderências levando à obstrução fecal

Consultem: Caso Clínico: Apendicite neonatal Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto

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Ddo Bruno Alves