Febre sem sinais localizatórios e risco de bacteremia oculta Autor: Mariana C. Grillo Instrutor: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br 18/3/2009

Febre Indicativo de infecção e, por isso, motivo de preocupação dos pais Principal motivo de ida a pronto-socorros Muitas vezes, difícil de se identificar a causa e prever a evolução da doençageradora de ansiedade

Febre Diferenciar de hipertermia Sequência patogênica da febre: agentes infecciosos (micróbios – bactérias, vírus, fungos ou suas toxinas) ou não infcciosos (tóxicos, drogas, antígenos), pirógenos exógenos, os quais induzem as células fagocíticas (macrófagos e outras) a produzirem substância de natureza proteica (IL-1, INF, FNT, IL-6), os pirógenos endógenos, que estimulam a produção de prostaglandinas (PGE2) que atuam no centro termorregulador elevando o patamar da termorregulação e resultando na febre.

Definições Febre: elevação da temperatura corpórea e resposta a um stimuli patológico. Depende do local de aferição: Retal>38 C e TAX>37,8 C Febre sem sinais localizatórios: Febre há menos de 7 dias e sem um foco definido Bacteremia oculta: presença de bactérias na corrente sanguínea da criança, sem foco aparente e com estado geral bom

FSSL História: Idade (0-28d, 28d-3m, 3m-3a) TAX 38,5-394% 39-40 8% >40 10% Sinais e sintomas: -tremores? -apetite? -irritabilidade, choro inconsolável? -sinais localizatórios?

FSSL História: contato com pessoas doentes imunizações Sinais de alerta -faixa etária -tax>39,4 C ou <36 C -estado infeccioso toxêmico -febre>72h

FSSL

FSSL

FSSL Exames laboratoriais HC provas de fase aguda hemocultura EAS e urocultura radiografia de tórax exame do líquor

Bacteremia oculta Presença de bactérias na corrente sanguínea em uma criança com febre, com bom estado geral e sem um foco infeccioso identificável Corresponde a 3% do casos de FSSL 5% evoluirão com infecção bacteriana grave (meningite, sepse, artrite séptica, osteomielite) Diagnóstico precoce evita evolução desfavorável

Bacteremia oculta Nos anos 80 a prevalência era: -Streptococcus pneumonia 80% -Haemophilus influenza tipo B 7% -Neisseria meningitidis 5% -outros: Staphylococcus aureus e Salmonella sp -Streptococcus agalactie, Listeria monocytogenes e E. coli em menores de 60 dias Era pós-vacina, mudança na prevalência dos agentes

Bacteremia oculta Critérios de gravidade e protocolos de manejo de crianças febris em diferentes faixas etárias até 36 meses -auxiliam o pediatra nas decisões importantes Os mais reconhecidos são -Protocolo de Rochester, < 60 dias -Protocolo de Baraff, < 28d, 29-60d, 3-36m -Protocolo de Yale, 3-36m

Bacteremia oculta Protocolo de Rochester -Crianças inferior 60 dias de vida. < 30 dias: 39%; 31-60 dias: 46%; 61-90 dias: 15% -Boa situação socioeconômica, Ausência de nascimento prematuro, Período perinatal sem complicação, Ausência de antibioticoterapia anterior, Ausência de historia de doença crônica, Ausência de cirurgia prévia, Ausência otite media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia, infecção urinária, enterite -História e exame físico rigoroso -Rastreamento para infecção viral - Laboratório considerado normal Leucócitos total: > 5000 e < 15.000/mm3 e < 1500 bastões Urina: < 10 leucócitos e bacterioscopia negativa Liquor: < 20 leucócitos/mm3 < 30dias < 10 leucócitos/mm3 > 30dias bacterioscopia negativa -RX Tórax: sem infiltrado -VPN: 99,3%

Bacteremia oculta -Escala de Yale -crianças 3-36m <10 baixa probabilidade de doença grave 10-16 investigar >16 doença infecciosa grave Item observado 1-normal 3-alteração moderada 5-alteração severa Tipo de choro Forte com timbre normal ou criança ativa sem chôro Choramingan-do ou soluçando Choro débil ou estridente Reações da criança e variação com stimuli dos pais Choro breve e consolável e, se está acordado está alerta Chora pára e chora de novo Choro contínuo ou pouca resposta cor corado Palidez de estremidades ou acrocianose Pálido ou cianótico, pele acinentada ou marmórea Hidratação hidratado Mucosas secas desidratado Aspecto geral Sorridente ou alerta Sorriso breve e fica alerta por períodos breves Não sorri, facies inexpressiva, desinteressado e pouco alerta

Bacteremia Oculta Neonatos (0-28d) -ITU e BO são as infecções mais comuns -Devem ser hospitalizados e investigado para sepse e iniciado ATB (cefalosporina de 3 geração ou gentamicina e ampicilina) e aguardar culturas negativas -Outra opção é internar, manter sem ATB até término de investigação -Acompanhar ambulatorialmente é possível

Bacteremia Oculta Lactentes entre 29 e 60 ou 90 dias -pacientes de baixo risco podem ser investigados ambulatorialmente -pacientes não-toxêmicos, mas que não satisfazem os critérios de Rochester devem ser investigados para sepse, hospitalizados e iniciado atb empírico

Discussão

Bacteremia oculta Crianças febris entre 3 e 36m -história clínica tem grande importância -exame físico tem mais valor -crianças com febre>39 C têm maior risco de bacteremia oculta e devem ser investigadas -as principais infecções são ITU, PNM e bacteremia oculta

Disussão Existem diversas opções do manejo das crianças com FSSL Nenhum esquema, protocolo ou algorítimo é perfeito A avaliação clínica cuidadosa é insubstituível A reavaliação em 18 ou 24h deve ser sempre realizada ATB expectante risco x benefício A conduta do pediatra deve considerar as condições sócio-culturais das famílias Os profissionais e serviço devem procurar adaptar a conduta a sua clientela e equipe

OBRIGADA!