Por que usar CPAP precocemente? 3º Encontro do Centro de Estudos FANEM/São Paulo Carlos Alberto Zaconeta 15/3/2008 www.paulomargotto.com.br HRAS/SES/DF CEBRAN

Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34 semanas, mais de 2000gramas Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34 semanas, mais de 2000gramas...e faleceu de DMH! O grupo de Gregory criou este sistema, por falta de opções em 1971. O CPAP nasal conseguiu acompanhar a extraordinária evolução da neonatologia até os dias atuais.

Por que usar CPAP precocemente? O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia ( Nelson NMA, J Pediatr 2000).

PRINCIPIOS TEÓRICOS Os RN são respiradores nasais preferenciais. Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea

PRINCIPIOS TEÓRICOS 2TS Lei de Laplace P= r “A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional Ao seu raio”.

Efeitos do CPAP nasal Abre e estabiliza a via aérea supra-glótica. Estabiliza o tórax do prematuro. Recruta alvéolos colabados e evita o colapso de novos alvéolos. Aumenta a Capacidade Residual funcional. Diminui o trabalho respiratório. Melhora a relação V/Q.

CPAP NASAL INDICAÇÕES DMH,TTRN, pneumonia neonatal. Síndrome de aspiração de mecônio Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar. RN cardiopata.

CPAP NASAL INDICAÇÕES GEMIDO!! Hipoxemia com ou sem hipercapnia. Apnéias. No desmame da ventilação mecânica

CPAP NASAL Pneumotórax (não drenado) Lábio leporino CONTRAINDICAÇÕES Pneumotórax (não drenado) Lábio leporino Hérnia diafragmática congênita Atresia de esôfago

CPAP NASAL

CPAP PRECOCE A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional apresenta algum grau de insuficiência respiratória devido à síntese insuficiente de surfactante. Esses bebês nascem com complacência pulmonar diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória precoce. Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir colabando mais e mais alvéolosIR

Vale a pena colocar no hood e ESPERAR? Esperar QUE PIORE? Esperar que precise de Intubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia?

Mais fácil Mais barato Mais seguro Mas, resolve mesmo?

Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001 (Morley, Current Op ped, 2004)

CPAP NASAL NA DÚVIDA... Hood ou CPAP?..............CPAP!! CPAP ou ventilador?....... CPAP!!

O que deve acontecer?

Por que usar CPAP precocemente? The problem with CPAP is that we love it because it works well and helps our babies but we have very little research data about how to optimise it at different times. (Colin Morley)

Por que usar CPAP precocemente? “Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais um sentimento do que um conhecimento” Nestor Vain

Dr Wung

Complicações da VM Volutrauma Escapes de ar Lesão de vias aéreas Complicações da COT. Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281

VOLUTRAUMA Conseqüências do volutrauma: Lesão epitelial alveolar Derrame protéico alveolar Alteração do fluxo linfático Formação de membranas Aparecimento de células inflamatórias.  a complacência e altera a função do surfactante pulmonar. Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281

Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281

Complicações TOT Estenose subglótica (1-2%) Cistos subglóticos Deformidade palatina Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281

COIN 2008 N Engl J Med Trabalho aleatório, internacional e multicêntrico. Investigou se o CPAP nasal ou a intubação e ventilação logo ao nascer  DBP e morte. n=610 IG: 25-28 semanas. Resultados 28 dias 36 semanas Alta. Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants. Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8

COIN METODOLOGIA Critérios de inclusão/exclusão IG: 25-28+6 Respiração espontânea Necessidade de suporte respiratório. VPP se necessário, mas no 5º minuto... CPAP com pressão inicial de 8 cm H2O Prongas bi-nasais curtas. Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants. Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8

COIN METODOLOGIA Critérios de intubação no grupo CPAP. Critérios de surfactante e parâmetros ventilatórios. Resultados primários e secundários Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants. Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8

COIN RESULTADOS No grupo CPAP, 46% foram intubados nos primeiros 5 dias. Com 28 dias de idade havia um risco menor de morrer ou de precisar de oxigênio no grupo CPAP. Não houve diferença estatisticamente significativa de morte ou DBP em ambos grupos com 36 semanas de IGC. Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants. Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8

COIN RESULTADOS Não houve  na necessidade de VM ou CPAP com 36 semanas em ambos grupos. No grupo CPAP46% precisaram ser intubados 55% NO GRUPO 25-26 SEMANAS. 40% NO GRUPO 27-28 SEMANAS O uso de surfactante foi quase a metade no grupo CPAP comparado com o grupo intubados. Houve maior incidência de pneumotórax no grupo CPAP: 9% vs 3%.

Posso transportar pacientes em CPAP nasal? Use of nasal continuous positive airway pressure during neonatal transfers. R K Bomont, I U Cheema Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F85-F89

No passado, isto não representava problema, pois os candidatos a transporte eram muito graves como para ser colocados em CPAP nasal. Atualmente, tanto as unidades de referencia como as de contra-referencia, recebem RN que estão usando CPAP nasal. Intubar e ventilar estes pacientes por motivo do transporte, tal vez não seja o melhor para eles.

O Acute Neonatal Transport Service (ANTS) cobre o transporte neonatal do leste da Inglaterra, região com 60 000 partos/ano com 18 hospitais de diferentes níveis de complexidade.

DISCUSSÃO 100 crianças foram transportadas sem nenhuma intercorrência; O CPAP era feito no aparelho de ventilação que é o que a equipe tinha mais experiência. Não foram usados aquecedor nem umidificador de gases.

Não houve nenhuma falha de equipamento O oxigênio foi suficiente em todos os transportes

O que o estudo acrescentou... O CPAP pode ser um método de suporte ventilatório seguro durante os transportes neonatais; Existe demanda para esta prática porém as crianças devem ser cuidadosamente selecionadas; Apenas crianças estáveis devem ser transportadas em CPAP nasal.

Posso realizar VNI com CPAP nasal? CPAP and Noninvasive ventilation Courtney & Barrington Clinics in Perinatology 34 (2007) Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007? Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5): F41-48.

Consultem: CPAP nasal ou intubação ao nascer para recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado por Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R. Margotto

CPAP no ano de 2006: Indicação e atualização Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado por Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto

Ventilação com pressão positiva intermitente nasal (NIPPV) versus pressão positiva continua nasal (NCPAP) em recém-nascido prematuros após extubação Autor(es): Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Realizado por Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto

CPAP e ventilação não invasiva Autor(es): Courtney SE, Barrington KJ CPAP e ventilação não invasiva Autor(es): Courtney SE, Barrington KJ. Apresentação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta

Uso de CPAP nasal durante transporte neonatal Autor(es): Bárbara Costalonga, Carlos Zaconeta

OBRIGADO