Lenira Silva Valadão interna ESCS/FEPECS – SES DF GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Caso Clínico Lenira Silva Valadão interna HRAS – 18/11/2005

Informações obtidas em 09/11 Relato de Caso Informações obtidas em 09/11 Identificação: G.N.P., 5 anos e 9 meses, sexo feminino, parda, natural e procedente da Bahia. Queixa Principal: Dor na barriga e inchaço no corpo há 4 dias.

Relato de Caso História da Doença Atual: Há 1 semana, a criança começou a apresentar diarréia com fezes líquidas. Três dias depois teve início o quadro de dor abdominal, constante e intensa, principalmente em hipocôndrio direito, associada a edema periorbitário, que progrediu para anasarca, e urina escura “cor de coca-cola”. A criança tem história pregressa de otite bilateral há 15 dias, acompanhada de febre aferida de 38,5ºC, tendo sido tratada com amoxicilina 5ml 3x/dia por 3 dias e diclofenaco sódico 25gts/dia, sem resultado eficaz. A mãe então passou a utilizar remédio caseiro tópico até melhora dos sintomas.

Relato de Caso Revisão de Sistemas: Antecedentes Fisiológicos: Ganho ponderal de cerca de 4Kg e dispnéia aos médios esforços. Antecedentes Fisiológicos: Mãe: GII PII. Realizou pré-natal – 9 consultas. Nega intercorrências, exceto ITU. Criança nascida de parto hospitalar, vaginal, a termo, eutócico. Chorou ao nascer, 3500g, 48cm de comprimento. Nega intercorrências neonatais. Amamentação até 1 mês de vida (exclusiva). Criança obesa (P95). DNPM adequado.

Relato de Caso Antecedentes Patológicos: Antecedentes Familiares: Varicela com 2 anos. Nega traumatismos, cirurgias, internações anteriores e hemotransfusão. Nega alergias/intolerâncias e uso rotineiro de medicamentos. Calendário vacinal em dia. Antecedentes Familiares: Nega consanguinidade. Mãe (25 a), pai (38 a) e irmã (3 a): saudáveis. HAS – avó paterna; Nefropatia – tio paterno.

Relato de Caso Exame Físico (09/11): Ectoscopia: BEG, hipocorada (2+/4), anictérica, acianótica, hidratada, afebril, consciente e orientada. FC= 80bpm; FR= 32irpm; PA= 148 x 120mmHg. Otoscopia e oroscopia sem alterações. ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. AP: MV levemente diminuído, sem ruídos adventícios. ABD: globoso, distendido, levemente tenso e doloroso à palpação; fígado à 4 cm do rebordo costal. Ext: edema em MMII ++, cacifo +

Relato de Caso Exames Complementares (09/11): Hemograma: Hematócrito = 26,7 % Hemácias = 3,56 x 106/mm3 Hemoglobina = 9,8 g/dL Leucócitos = 12.500 Segmentados = 66 % Linfócitos = 28 % Bastões = 2 % Monócitos = 2 % Eosinófilos = 2 % Plaquetas = 430 x 103 VHS = 52 mm/h Bioquímica: TGO = 22 U/L TGP = 15 U/L Bilirrubina = 0,3 mg/dL BD = 0,1 mg/dL BI = 0,2 mg/dL Proteínas = 7 g/dL Albumina = 3,8 g/dL Colesterol = 193 mg/dL Triglicerídeos = 110 mg/dL

Relato de Caso Exames Complementares (09/11): Bioquímica: EAS: Uréia = 50 mg/dL Creatinina = 0,8 mg/dL Na = 144 mEq/L K = 5,3 mEq/L Cl = 114 mEq/L Diurese = 4 ml/Kg/h EAS: Cor: levemente rosada Densidade = 1030 pH = 5,5 Proteínas: +++ Hemoglobina: +++ Leucócitos = 18-20 p/c Hemácias: numerosas Flora: leveduras

Laudo: Aumento da área cardíaca com discretos Relato de Caso Exames Complementares (09/11): Laudo: Aumento da área cardíaca com discretos sinais de congestão pulmonar e pequeno derrame pleural à direita

Relato de Caso Exames Complementares (15/11): ASLO = 721 U/mL C3 = 19,7 mg/dL C4 = 24,3 mg/dL

Relato de Caso Condutas: - Penicilina benzatina 1,2 milhões UI + Despacilina 400 mil UI IM dose única (09/11) - Furosemida 40mg EV 8/8h (09 a 12/11) - Nifedipina retard 10mg VO 12/12h se PA ≥ 122 x 81mmHg (10 e 11/11) - Paracetamol 25gts VO 6/6h SOS (início 12/11) - Dieta hipossódica, hipoprotéica e hipolipídica e restrição hídrica - Repouso relativo e cabeceira elevada a 45º - Controle da PA, Tax e Sat O2 de 6/6h - Peso diário (jejum) e diurese de 24h

Relato de Caso Evolução: Paciente evoluiu sem intercorrências, com regressão total do quadro álgico abdominal, do edema e da dispnéia, além de redução ponderal (29,1 para 25,4Kg). A anemia também foi corrigida. Não faz hipertensão desde o dia 11/11 e apresenta diurese abundante e de cor clara. Redução da hepatomegalia (fígado a 2cm do RC as custas do lobo esquedo). Demais dados do exame segmentar normais. Recebeu alta ontem com retorno ambulatorial dia 22/11 para controle laboratorial.

Relato de Caso Evolução: BIOQUÍMICA 09/11 10/11 14/11 16/11 Uréia (mg/dL) 50 55 76 44 Creatinina (mg/dL) 0,8 0,6 0,5 0,7 Na (mEq/L) 144 142 138 137 K (mEq/L) 5,3 4,7 5,1 Cl (mEq/L) 114 109 103 102 Ca (mg/dL) - 11,9 10,9

Relato de Caso Evolução: Hemograma (16/11): Hematócrito = 35,9 % Hemácias = 4,43 x 106/mm3 Hemoglobina = 12 g/dL Leucócitos = 10.900 Segmentados = 54 % Linfócitos = 40 % Bastões = 2 % Monócitos = 2 % Eosinófilos = 2 % Plaquetas = 520 x 103 VHS (16/11)= 30 mm/h

Glomerulonefrite Difusa Aguda Conceitos É uma glomerulonefrite primária, pois não está associada à doença sistêmica É a forma mais comum de glomerulonefrite aguda Ocorre 1 a 3 semanas após processo infeccioso, geralmente por estreptococo β hemolítico do grupo A É mais frequente em crianças do sexo masculino (2:1) e de 3 a 10 anos de idade

Glomerulonefrite Difusa Aguda Etiopatogenia Lesão glomerular por deposição de imunocomplexos circulantes e reação antígeno-anticorpo in situ, ativando o sistema complemento e desencadeando uma reação auto imune Hipervolemia pela queda na taxa de filtração glomerular, com retenção de sódio e água

Glomerulonefrite Difusa Aguda Manifestações Clínicas Edema: primeira manifestação principalmente de face (peri-orbitário), membros inferiores (tibial), abdômen e região genital discreto a moderado e pouco depressível Hipertensão (90%) Urina escura por hematúria (30 a 50%): cor de chá ou de coca-cola Oligúria Congestão (10 a 15%): dispnéia, hepatomegalia, B3, estase jugular, etc

Glomerulonefrite Difusa Aguda Manifestações Clínicas Cefaléia, anorexia, prostração, palidez, diarréia, náuseas, vômitos, febre baixa, dor abdominal Evolução assintomática Insuficiência renal, anúria, insuficiência cardíaca ou encefalopatia hipertensiva

Glomerulonefrite Difusa Aguda Diagnóstico História de infecção de orofaringe há 1 a 3 semanas Quadro clínico: síndrome nefrítica EAS: hematúria, proteinúria, cilindrúria e leucocitúria Cultura + para estreptococo ou títulos elevados de antienzima estreptocócica Cicatrizes de impetigo Alterações renais: ↑ uréia e creatinina, ↑ K e ↓ Na RX de tórax: congestão pulmonar e ↑ área cardíaca Deposição de complemento: C3 e CH50 ↓

Glomerulonefrite Difusa Aguda Biópsia http://www.fcm.unicamp.br/

Glomerulonefrite Difusa Aguda Biópsia http://www.sbn.org.br/

Glomerulonefrite Difusa Aguda Diagnóstico Diferencial Doença renal crônica história de sintomas renais anteriormente história familiar de nefropatias hereditárias insuficiência renal persistente (> 1 mês) Outras glomerulonefrites agudas ausência de evidências de estreptococcias prévias insuficiência renal progressiva C3 normal na fase aguda ou baixo após 3 meses

Glomerulonefrite Difusa Aguda Tratamento Ambulatorial Hospitalar hipertensão severa, encefalopatia, congestão grave, oligúria ou insuficiência renal aguda Conduta Peso e diurese diários; controle da PA, dieta hipossódica, restrição hídrica e repouso Penicilina benzatina IM dose única ou penicilina/ amoxicilina VO por 10 dias Furosemide 3-4 mg/kg/dose VO (amb) ou 0,5-2 mg/Kg/dose EV (hosp) Nifedipina 0,2-0,5 mg/Kg/dose VO/SL

Glomerulonefrite Difusa Aguda Evolução A hipertensão cede após o desaparecimento do edema e normalização da diurese, o que ocorre em 1 a 2 semanas Alterações no EAS desaparecem em 4 a 6 semanas Prognóstico Favorável, resolvendo-se em 2 semanas a 1 mês em 95% dos casos Raros casos evoluem para IRC A recorrência é excepcional

Glomerulonefrite Difusa Aguda Complicações Insuficiência renal aguda ou crônica Hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia Acidose metabólica Uremia Insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão Hipertensão/hipertensão maligna Encefalopatia hipertensiva/convulsões

Obrigada!

Referências Bibliográficas CARVALHO, M.F.; FRANCO, M.F.; et al. Glomerulonefrites Primárias. In: RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidreletrolíticos. 3º ed. Guanabara-Koogan, 1996. cap 22, p. 287-302. LOIOLA, A. Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Infecciosa. Bibliomed Inc, 2004. Disponível em: Espaço Real Médico KOCH, V.K.; OKAY, Y.; et al. Glomerulopatias. In: MARCONDES, E. Pediatria Básica. 8º ed. Sarvier, 1999. vol 2, cap 21, p. 1510-1521. OLIVEIRA, R.G. Black Book: Pediatria. 3º ed. Black Book Editora, 2005. TOPOROVSKI, J. Glomerulonefrite Difusa Aguda. In: MURAHOVSCHI, J. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 6º ed. Sarvier, 2003. cap 13, p. 492-494