Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP

Opiáceos / Morfínicos Disponíveis no Brasil: Codeína, tramadol, meperidina, propoxifeno, morfina, oxicodona, buprenorfina, metadona, fentanila e nalbufina. Antagonistas: naltrexone, naloxone e nalorfina.

Dor aguda: Por que tratar??? Diminui espasmo muscular. Diminui imobilismo. Mantém filtração renal. Diminui tromboembolismo. Diminui tempo de íleo paralítico. Mantém expansibilidade torácica. Mantém resposta imune. Mobilidade precoce.

Dor aguda: Por que tratar??? Questão humanitária, (ética médica). Diminui estresse do paciente, da família do médico e da enfermagem. Menor demanda de internações (leitos). Redução de custos dos serviços de saúde e das famílias. O paciente é participante, ativo e colaborador na sua reabilitação.

Dor aguda: Pós operatório Cirurgias de pequeno, médio e grande porte. Pequeno porte: analgesia via oral. Médio e grande porte: iniciar analgesia intravenosa, ou subcutânea. Via oral quando iniciar deglutição. PCA (Analgesia controlada pelo paciente).

ESCADA DE ANALGESIA DA O. M. S. AINES, AIES e adjuvantes Opiáceos fracos e Opiáceos fortes Proc. invasivos ESCADA DE ANALGESIA DA O. M. S. Dor de difícil controle Dor forte Dor moderada Dor fraca

Escolha da via de administração Transcutânea Oral Inalatória Subcutânea Intramuscular Intravenosa Retal Peridural Intraliquórica

Opiáceos /Morfínicos Opiáceos de espectro estreito, largo e com efeitos não morfínicos. Metadona, levorfanol, butorfanol e dextrometorfano. Tramadol.

Ópiofobia e mitos Causa vício; Doses cada vez maiores; Uso só em agônicos; Depressão e parada respiratória são freqüentes.

Codeína Dose inicial: oral 0,5 mg / Kg 4/4 h Biodisponibilidade: 40 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV. Transformação hepática em morfina. Excreção renal. Tempo de analgesia: 4 - 5 h. Vida média plasmática: 2,5 - 3,5 h.

INTERAÇÕES AINEs-OPIÓIDES A combinação de fármacos analgésicos pode produzir efeitos sinérgicos, desta maneira pode-se reduzir as doses de ambos agentes e isto pdoeria minimizar os efeitos adversos dos fármacos (Sawynok, 2002). A co-administração de AINES (ibuprofeno, ketorolaco) com opióides (morfina, hidromorfona) permite uma redução de 20 a 50 % da dose do opióide na dor pós- operatória (Dahl & Kehlet, 1991; Hanses et al, 1996, Picard et al, 1997, Wideman et al, 1999,). Em estudos experimentais, a combinação de morfina com diclofenaco, ketorolaco e dipirona produz uma potencialização do efeito antinociceptivo (Malberg & Yaskh, 1993; Fletcher, 1997; Aguirre Bañuelos et al , 1999).

Tramadol Dose inicial: oral 0,2 mg / Kg / 4/4h Biodisponibilidade: 70 > 90 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV e peridural. Transformação hepática: O-dismetiltramadol Excreção renal. Vida média plasmática: 6 h. Analgesia: 4 - 6 h.

Morfina Dose inicial: oral 0,1 mg / Kg / 4/4h Biodisponibilidade: 35 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV, peridural, intratecal. Transformação hepática: Morfina G-3 e G6. Excreção renal. Vida média plasmática: 1,5 a 4,5 h. Analgesia: 3 - 6 h.

Oxicodona Cápsulas de liberação lenta de 10 a 160 mg Efeito 12 h 1,8 a potência da morfina. Boa biodisponibilidade via oral.

Metadona Dose inicial: oral 1/10 dose da morfina e de 8/8 h. Biodisponibilidade: 80 % Vias de administração: Oral, SC, IM, IV, peridural. Excreção renal Vida média plasmática: 8 - 75 h. Analgesia: 4 - 24 h. Forte ligação protéica.

Buprenorfina Comprimidos SL de 0,3 mg Ampolas Adesivos para liberação transcutânea. Absorção rápida e excelente biodisponibilidade. Vida média de 8h. Não acumulação renal. Faixa terapêutica estreita. Ligação intensa e duradoura com o receptor. Molécula agonista e antagonista.

Efeitos colaterais Náuseas e vômitos Obstipação Broncoespasmo Sudorese Hipotensão Alucinações Disforia Prurido Clônus

Efeitos tóxicos Sonolência Bradipnéia Parada respiratória Alucinações.

Neurolepticos Antidepressivos:tricíclicos, ISS, IRD. Serotoninérgios, Dopaminérgicos e Duais. Antipsicóticos: fenotiazínicos, butirofenona. Anticonvulsivantes:carbamazepina, oxicarbazepina, lamotrigina, valproato de sodio, hidantoina, gabapentina, pregabalina e topiramato.

Neurolepticos Ansiolíticos: Clonazepam, bromazepam, lorazepam e flunitrazipam.

Indicações Dores crônicas de origem benigna e maligna. Dores fásicas e tônicas. Musculares e neuropáticas centrais e periféricas. Cefaléias e enxaquecas.

Antidepressivos tricíclicos Ativação do sistema endógeno supressor de dor. Dose menor que a dose antidepressiva. Amitriptilina, Maprotilina, Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina.

Efeitos colaterais Aumento da pressão intraocular. Bloqueio da condução elétrica cardíaca. Dimuição do limiar convulsógeno. Diminuição da libido e retardo da ejaculação. Obstipação e hipertonia do trígono vesical. Hipertensão. Petéquias e Púrpura.

Anticonvulsivantes Carbamazepina 200 a 1400 mg/dia Lamotrigina 25 a 400 mg/dia Gabapentina 300 a 3200 mg /dia Topiramato 25 a 200 mg/dia Valproato 300 a 1500 mg/dia Hidantoina intravenosa

Efeitos colaterais Bradicinesia Ataxia Anafilaxia Epidermólise Leucopenia Hepatotoxicidade Depleção de sódio Hipertrofia gengival

Fenotiazínicos Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Periciazina (Neuleptil) Haloperidol (Haldol)

Fenotiazínicos Bloqueio dopaminérgico. Diminuição do simbolismo da dor. Pacientes com traços psicóticos e paranóides. Melhora do sono. Hiperemese. Potencializa triciclícos. Bloqueio de alucinações e controle da agitação.

Efeitos colaterais Bradicinesia Ataxia Fotossensibilização Leucopenia Hepatotoxicidade Ganho de peso Impregnação

Muito obrigado pela atenção!!! Antônio C. de Camargo Andrade Filho Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Hospital Amaral Carvalho Jaú, S.P.