Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Síndrome de Evans Caso clínico Larissa Dias R1 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de julho de 2010

Identificação Nome: Isabela Silva Beltrão Idade: 12 anos Peso: 31Kg Procedência: Valparaizo Natural: Brasília- DF

História da Doença Atual Paciente com história de dois episódios de dor em articulação de joelhos e cotovelos associado a quadro de anemia e equimoses de resolução espontânea há 2 anos. Procurou HRAS dia 15/05/10 por ter apresentado novo episódio de dor em articulação, seguida de palidez cutâneo mucosa importante, perda ponderal de 4 kg em um mês, história prévia de sangramento gengival há uma semana, sem queixas álgicas no momento da internação. Na admissão do PS apresentava-se em BEG, ativa, orientada, hidratada, hipocorada (+++/+4), eupneica, acianótica, afebril e anictérica. ACV e AR sem alteração. Abdome plano normotenso, indolor a palpação, s/VMG. Exames laboratoriais de entrada Ht 20 Hg 7 Plaq 15000 (os exames de entrada foram perdidos) radiografia de tórax sem alteração. Foi admitida na Ala B dia 16/05/10 para investigação do quadro bicitopenia

Antecedentes patológicos Anemia Dor articular em joelhos e cotovelos: relato de investigação passada com diagnóstico de “dor de crescimento”. Nega uso de medicações. Refere alergia a dipirona.

Antecedentes Familiares Sem história de doenças reumatológicas na família. História de neoplasias em avós paternos e tia paterna.

Exame físico BEG, hidratada, hipocorada (+++/4+), eupneica, acianótica, afebril. ACV: RCR em 2t BNF s/s AR: MV + s/ruído adventícios AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG Extremidades: bem perfundidas, sem edema, presença de petéquias e equimoses. Orofaringe: mucosa hipocorada e sem ulceras, sem sinais de sangramento. SNC: Lúcida, cooperativa, sem sinais de irritação meningea, sem outras alterações.

Hipóteses diagnósticas Bicitopenia a/e Neoplasia (?) LES, doença reumatológica (?) Infecção (?) Anemia aplásica (?)

Evolução Na Ala B 17/05/2010 18/05/2010 20/05/2010 21/05/2010 24/05/2010 Um episódio de vômito pela manhã Vários episódios de vômitos, desorientação, calafrios. -Eletrólitos e hemocultura, iniciado ceftriaxoma Mielograma Novo episódio de desorientação e vômitos. -TC de crânio

Evolução Na Ala B 26/05/2010 27/05/2010 28/05/2010 30/05/2010 04/06/2010 Mielograma e TC de crânio. Parecer Reumatologia: anemia hemolítica auto-imune (?) neoplasia (?). Sem critérios para doença reumatológica Febre 38°, desorientação, dor abdominal difusa. Troca para cefepime e pesquisa de anticorpos irregulares. Início de tto. Queixa de ressecamento de mucosa oral e oftálmica. Parecer oftalmo (Sd de Sjogren ?) Alta para continuar tto e acompanhamento ambulatorial.

Exames Complementares Hemogramas Data: HG HT Reticulócitos PLAQ LEUC 18/08 7,06 21,4 - 11.600 4470 (33/01/53/04/08) 19/08 6,52 19,5 23% 20.000 4970 (64/02/23/06/04) 23/05 6,58 20,9 36% 16.000 6110 (60/02/34/03/01) 27/08 5,65 17 46% 15.000 2600 (40/06/50/02/02)

Exames Complementares Eletrólitos e Bioquímica sanguíneos Eletrólitos Data: Na+ K+ Cl+ 18/05 142 4,1 109 Bioquímica Data TGO TGP UR CR 18/05 61 29 33 0,6 BT BD BI Fal 1,6 0,2 1,4 288 LDH C3 C4 1986 17,4 91,8 27/05 TAP 75% INR 1,2

Outros exames solicitados: 17/05/10 TORCHS Fundação sem reagente 17/05/10 CMV e EBV Lacen não realiza 17/05/10 Alfa- glicoproteina Fundação não realiza mucoproteina, p-ANCA, ASCA 17/05/10 Sangue oculto nas fezes Negativo 17/05/10 EPF Negativo 17/05/10 Hepatite A,B,C HIV, HTL NR dengue,Parvovirus B19

17/05/10 anti-DNA, anti-SM, Anti-ro Fundação não realiza 17/05/10 TSH, T4 livre 5,7 e 1,1 18/05/10 Eletroforese de Hg Hb AA2 / resistência osmótica 0,36% 18/05/10 FAN Fundação não realiza 18/05/10 Coombs direto e indireto Negativo 18/05/10 Tipo sanguíneo O – 20/05/10 Mielograma Amostra diluída 24/05/10 Mielograma Amostra diluída 26/05/10 Mielograma Diluído, 3 series, hiperplasia eritróide e megacariocitose 28/05/10 Teste do acido Negativo 28/05/10 Pesquisa de anticorpos irregulares POSITIVO!!!

Exames de imagem: 26/05/10 Tomografia de Crânio – sem alteração 18/05/10 Radiografia de tórax – sem alteração 27/05/10 Radiografia de tórax -- sem alteração 31/05/10 US de abdome – pequena a moderada hepatomegalia

Diagnóstico Síndrome de Evans !!!! Anemia hemolítica + plaquetopenia Anticorpos irregulares positivo ( realizada no hemocentro através de método enzimático, porem o Coombs permaneceu negativo, quando foi feita fenotipagem eritrocitária foi encontrado C grande, a paciente nunca realizou transfusão sanguínea), megacariocitose e hiperplasia eritróide. Exclusão de neoplasia e doença reumatológica.

Tratamento Pulsoterapia com metilprednisolona com 2 mg/kg/dia por 5 dias. Paciente recebeu alta dia 04/06 com prednisolona 3 cp de 20 mg pela manhã e retorno ambulatorial para 07/06. Exames na Saida: Ht 16,8 Hg 5,66 Plaq 42.000 Leu 10.800 Exames no retorno: Hg 9,5 e Plaq 120.000

Sindrome de Evans Evans e colaboradores: 1951 Anemia hemolítica autoimune Coombs positivo + trombocitopenia imunologicamente mediada. Desordem de imuno-regulação. Auto anticorpos afetam diferentes antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que seriam os responsáveis por episódios isolados de anemia e trombocitopenia

Fisiopatologia Auto anticorpos contra antígenos específicos de eritrócitos, plaquetas e neutrófilos Wang: Diminuição de IgG, IgM,IgA Citopenia: relação com anormalidades em células T. Diminuição de T-helper aumento de T- supressor

Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose dos linfócitos Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose dos linfócitos. Acumulo de linfócitos maduros levando a doenças autoimunes em ratos. Defeito na apoptose de linf leva a severas síndromes linf. proliferativas autoimunes em humanos. Savasan: + 50% evidência de hiperatividade linfóide Teachey: 58% síndrome linfoproliferativa auto imune

Freqüência USA: Doença incomun porem não é rara. Frequência exata é desconhecida. Ocorrência familiar é rara. Pirofsky: incidência de AHAI 1/80000. Cruzou dados com 1064 casos de trombocitopenia autoimune infantil apenas 9 casos também tinham AHAI. Pui: 7 casos de Evans em 164 de TCPAI e 15 casos em AHAI Habibi: 10 casos em 40 crianças com AHAI prolongada com trombocitopenia.

Mortalidade/ Morbidade Crônica, recidivante e pode ser fatal. Seguimento de 42 pcts (4 e 18,9 anos) por 3 anos: 7% morreram 48% doença ativa e estavam em tto 12 % persistiram com doença sem tto 33% sem evidência de doença por 1,5 meses a 5 anos. Mathew: 60% trombocitopenia recidivante. 31% anemia hemolítica recorrente episódios variam de 1-8 15% neutropenia recidivante

Raça e Sexo 42 pcts 29 brancos 7 negros 6 outras raças Evans aparentemente sem preferência por sexo AHAI: crianças sexo masc 1,4:1, adultos preferência por sexo feminino.

Idade Arquivo de “North American pediatrics hematologists”. Media de diagnóstico 7,7 anos (0,2 a 26,6). Pode indicar que a doença esteja sendo subdiagnosticada até que ocorra o segundo episódio de citopenia que ocorre usualmente meses ou anos após a primeira crise.

História clínica 76% trombocitopenia 67% anemia 24% neutropenia 14% pancitopenia Diagnóstico de exclusão

Causas Desconhecida Desordens associadas: LES, doenças reumatológicas, linfonodomegalia crônica, hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA História de 01 diagnóstico em criança com DM tipo 1, em criança após transplante de medula óssea autólogo em Hodgkin recidivante e em criança com doença celíaca. Relação com vacinação (?)

Diagnósticos diferenciais LES Deficiência de IgA Imunodeficiência congênita e adquirida Púrpura trombocitopenica idiopática Síndrome hemolítico urêmica Síndrome Kassabach-Merritt Hiperesplenismo Doença de Rosai Dorfman

Exames laboratoriais HC com reticulócitos Bilirrubinas Coombs Dosagem de imunoglobulinas FAN, anti-DNA, anti-RO Dosagem de linfócitos T periféricos Mielograma

Achados histológicos Megacariócitos: níveis normais ou elevados confirmam que a trombocitopenia está sendo causada por destruição na corrente sanguínea. Mielograma: pode revelar hiperplasia eritróide ou hipoplasica se o quadro predominante for de AHAI.

Tratamento Prednisolona 1-2 mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8 horas. Imunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg/dia por 1 a 2 dias Agentes imunomoduladores (ciclosporina, danazol, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina) Rituximab (medicamento usado no tto de linfoma não hodking refratário) Esplenectomia Transplante de medula óssea.

Acompanhamento Seguimento semanal : os valores do hematócrito se normalizem. Depois de retornar ao normal seguimento de 2-4 semanas Seguimentos mais rígidos devem ser indicados em pacientes com sinais clínicos e laboratoriais de recorrência.

Complicações Hemorragias (29% dos pacientes) Pneumonia, sepse, meningite, osteomielite, abscessos. (neutropenia)

Prognóstico Períodos de remição e exacerbação Recorrência é comum Em pacientes seguidos por 3-8 anos a mortalidade foi de 7-36% Causas de morte: hemorragia ou sepse.

Obrigada!!!! Bibliografia: http://emedicine.medscape.com/article/955266-print (Evans Sydrome; Prasad Mathew; University of New Mexico; Nov 2009) http://adc.bmj.com/content/77/3/245.full (the spctrum of Evan´s syndrome; Süreyya Savasan, Indira Warrier, Yaddanapudi Ravindranath; Children´s Hospital of Michigan; junho 1997)