Asma na infância Dr. Amilcare Angelo Vecchi Pneumologista Infantil Boa Tarde a todos Em primeiro lugar gostaria de agradecer a presença de voces, por terem aceitado o convite para participar desta discussão sobre o programa de tratamento a criança asmática em Pelotas. Dr. Amilcare Angelo Vecchi Pneumologista Infantil Faculdade de Medicina UFPEL

Diferentes nomes para o mesmo problema Bronquite Bronquite alérgica Bronquite asmática Hiperreatividade das vias aéreas Outros A asma é denominada de diferentes formas. O importante é que o saibamos que a asma é uma doença inflamatória crônica. A inflamação das vias aéreas tem um papel fundamental na patogênese da doença e, portanto, o tratamento deve ser voltado para reverter e prevenir esta alteração. ASMA

Asma Brônquica Conceito: Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial. Asma é de longe a doença crônica mais freqüente da infância com uma prevalência de aproximadamente 10 a 15%. Mais de 60% dos casos começam na infância precoce e existem evidências de que a intervenção terapêutica nos estágios iniciais da doença podem ser mais efetivas que as intervenções tardias. Um bom entendimento da etiologia e patogênese da asma é necessária para um ótimo manejo desta patologia.

Asma: Epidemiologia Doença crônica mais comum na infância A taxa de mortalidade causada por asma entre crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995: Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e mortalidade

Asma: Epidemiologia Prevalência em constante crescimento desde os anos 70: Prevalência crescente em todas as faixas etárias: Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade (160% de crescimento) Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5 milhões tem menos de 18 anos.

Aumento da prevalência de asma Oslo: 1981: 1772 cças 1993: 4521 cças Escócia e Inglaterra: Nº de crises de asma 3 vezes maior em 1992 que em 1982. U.S.A.: 1981 1988 Aumento 100% Aumento 39%

Asma: prevalência Prevalência no Brasil: ao redor de 25% - ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). - Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%) - Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%) - Prevalência Média = 13,3% II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998. Quanto à epidemiologia, a prevalência mundial está ao redor de 7,6% e no Brasil encontra-se em 25%. ISAAC é um exemplo de estudo multicêntrico internacional que avalia a prevalência da asma em crianças.

A tragédia Brasileira... 350.000 hospitalizações pelo SUS/96 4% das causas de hospitalização terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos só 0,8% morrem em UTI os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas A asma é um problema de saúde pública. A sua incidência está aumentando de forma rápida em todo o mundo. Esse trabalho realizado pelo Dr. Hisbelo Campos mostra que os números da asma no Brasil são bastante elevados. Apesar de corresponder a apenas 4% das causas de hospitalização, é responsável pelo terceiro maior custo. Um outro dado relevante é que os broncodilatadores são as medicações mais prescritas, enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas. Isso demonstra que precisamos enfatizar a importância de esclarecer que a asma é uma doença inflamatória e os pacientes precisam ser tratados com drogas antiinflamatórias. Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

Função pulmonar ao nascimento e aos 6 anos de idade 160 - 140 - 120 - 100 - 80 - 60 - 40 - 20 - 0 - Never wheezers Transient Late Persistent - 1400 - 1300 - 1200 - 1100 - 1000 - 900 - 800 * p<0.05 Martinez e colaboradores da Universidade deTucson (Arizona) a historia natural de sibilancias em crianças do nascimento aos 6 anos de idade Eles definiram 4 diferentes grupos de crianças sibilantes. 50% das cças nunca sibilaram até os 6 anos de vida. Outro grupo foi formado por cças que começaram a apresentar episóidos de sibilancia precocemente mas que melhoraram antes dos 6 anos de vida, este grupo foi chamado de SIBILANTES TRANSITÓRIOS. Um terceiro grupo permaneceu assintomático até os 3 anos quando então começaram a sibilar, sendo chamados de SIBILANTES TARDIOS. O último grupo foi formado por cças que começaram a sibilar precocemente na vida e continuaram sibilando até a idade de 6 anos e foram chamados de SIBILANTES PERSISTENTES. Os autores realizaram a função pulmonar de todas as cças logo após o nascimento e antes de qualquer infecção do trato respiratório inferior. O grupo de SIBILANTES TRANSITÓRIOS, tinha ao nascimento uma função pulmonar reduzida comparada com todos os grupos levantando como hipótese uma via aérea pequena congênita que poderia predispor a sibilancia precoce na vida.(Mães fumadoras) Entretanto o que talvez seja mais interssante e preocupante é a observação de que o grupo de SIBILANTES PERSISTENTES, tinha uma função pulmonar normal ao nascimento mas significativamente diminuida aos 6 anos de idade. Isto sugere que o processo inflamatório que esta cça pode sofrer, induz algum grau de dano na via aérea que pode ser demonstrado na função pulmonar logo aos 6 anos de idade. Seria muito interessante se nós pudessemos identificar este grupo especial porque estes seriam os candidatos a intervenção precoce Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138

Etiopatogenia da Asma INFLAMAÇÃO CLÍNICA HIPERREAT. ASMA BRONQUIAL OBSTRUÇÃO BRONQUIAL CLÍNICA ASMA HIPERREAT. BRONQUIAL

Seleção clonal de Linfócitos Th-2 Protege da infecção Linfócitos T Helper Th-1 Th-2 IF-gamma IL-4 IgE

Eosinófilo Proteínas Básicas MBP ECP EDN EPO Citocinas GR-CSF TNF IgE, IgG C5a Zimosán PAF Proteínas Básicas MBP ECP EDN EPO Citocinas GR-CSF TNF TGF-alfa TGF-ß IL-3,5,6 Inhibido por Corticoesteroides Mal inhibido por ß2-agonistas

Causas de Limitação do Fluxo Aéreo Edema da Parede Broncoconstrição aguda A limitação do fluxo aéreo em pacientes com asma é resultante de um dos 4 mecanismos do processo inflamatório: Edema da parede da via aérea ocorre devido à liberação de mediadores das células inflamatórias que causam a saída de fluido dos capilares pulmonares para os tecidos adjacentes às vias aéreas, resultando no espessamento da via aérea. Formação crônica de muco levando à obstrução da via aérea. Broncoconstrição aguda ocorre quando o músculo liso se contrai na parede da via aérea hiperresponsiva. Ele é um mecanismo básico envolvido nas exacerbações dos sintomas e na piora dos sintomas e/ou função pulmonar. O remodelamento da via aérea se refere às modificações estruturais que podem levar à limitação irreversível do fluxo aéreo. Formação de Muco Remodelamento da via aérea

Ponto de vista atual da asma Antígenos e outros estímulos Mastócito Macrófago Linfócito-T Neutrófilo Eosinófilo Nervo sensitivo Nervo eferente Broncoconstrição Edema Ruptura epitelial Fibrose subepitelial Tampão mucoso Extravasamento de plasma

Remodelamento da Via Aérea Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo: hipertrofia do músculo liso fibrose da membrana basal interrupção do processo de apoptose Contribui para limitações na resposta terapêutica Descrição dos componentes do remodelamento da via aérea. Importante salientar que este componente pode limitar a resposta terapêutica da asma.

Asma: patogenia Destruição do epitélio bronquial Deposição de colágeno sob a membrana basal Edema Ativação de mastócitos Infiltrado de células inflamatórias Neutrófilos (especialmente na asma fatal) Eosinófilos Linfócitos (células TH-2)

Asma: diagnóstico Identificar os sintomas sugestivos de asma Apoiar a suspeita de asma Avaliar a gravidade Identificar os fatores precipitantes Para el diagnóstico del Asma disponemos de la Historia Clínica Exploración Física Pruebas Complementarias El asma es un diagnóstico principalmente Clínico, aunque en ocasiones nos apoyemos en la exploración o en las Pruebas. Es evidente que la Historia Clínica es el pilar fundamental para su diagnóstico. La Exploración suele aportar pocos datos en el niño asmático fuera de las crisis, generalmente encontramos más datos en la exploración del resto del cuerpo que en la auscultación: valorar dermatitis atópica, rinitis etc... Las pruebas complementarias pueden ayudarnos en algunos casos, pero no siempre son necesarias y deben ser cuidadosamente planificadas en cada paciente

Asma: clínica Presença de sibilancias na ausculta História de: Tosse, que piora à noite Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão torácica Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF Os sintomas pioram com: Exercício Infeções virais Contato com animais Ácaros de poeira Fungos Fumo/Fumaça Pólen Mudanças de temperatura Riso, choro Durante a noite

Asma: diagnóstico Clín. SUGESTIVA Clín. DUVIDOSA ASMA PROVÁVEL Pouca Medidas freqüentes de PEF se possível. Resposta BD ASMA PROVÁVEL Valorizar etiologia e gravidade Tto. de Prova Considerar: Rx tórax e seios da face Função pulmonar Provocação bronquial Mantoux. Ionotest Função imunológica Estudo de Cílios Estudo RGE Negativo Outro Diagn. Positivo Pouca Resposta Ante una clínica fuertemente sugestiva de asma sería conveniente realizar un estudio de función pulmonar o mediciones frecuentes de PEF. Principalmente con la historia clínica, y en ocasiones con algún estudio complementario se evalúa cual es la gravedad y los factores precipitantes del asma y se puede iniciar un tratamiento. Si la respuesta al tratamiento inicial es buena, no sería necesario hacer más estudios, pero si la respuesta no es buena o la clínica no es clara entonces debería ser estudiado por un especialista en esta patología. A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group Arch Dis Child, 1992; 67:240-248

Asma: função pulmonar Deve ser realizada espirometria pré e pós broncodilatador em todos os pacientes com clínica sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo uma espirometria anualmente. Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2 semanas em pacientes com clínica sugestiva porém com espirometria normal. Provocação bronquial com metacolina ou exercício quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é normal.

Asma: classificação Asma leve Asma moderada Asma grave Intermitente Persistente Asma moderada Asma grave

Classificação segundo a gravidade   Grau Sintomas Função Pulmonar Fármacos Leve intermitente < 2 vezes/sem. noturnos < 2 vezes/mês. Normal < 3 inalações/semana de  adrenérgico (de resgate). Leve Persistente podem afetar a vida diária. > 2 vezes/sem. noturnos > 2 vezes/mês. - esteróide inalado (< 400 µg/dia). Moderada afetam a vida diária. noturnos > 1 vez/semana. FEV1 > 60%. - esteróide inalado (400-800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração. Grave são contínuos. atividade diária muito alterada. todas as noites. < 60%. - esteróide inalado (> 800 µg/dia) -  adrenérgico de longa duração - esteróide oral.

Objetivos do Tratamento Função pulmonar Exacerbações Sintomas Qualidade de vida Inflamação O tratamento ideal é aquele que consegue atingir todos os objetivos propostos, com o mínimo de efeitos colaterais. Os aspectos-chave no tratamentos devem ser: - controle dos sintoamas - prevenção das exacerbações - melhora da função pulmonar - melhora da qualidade de vida dos pacientes. Para atingir esses objetivos a inflamação deve ser tratada.

Asma: tratamento Tratamento educacional Medidas de higiene e controle ambiental Farmacológico

Asma: farmacoterapia Drogas para controle a longo prazo: Corticosteróides Cromonas: CGDS e Nedocromil ß2-agonistas de ação prolongada Metilxantinas Antileucotrienos Drogas para alívio rápido dos sintomas: ß2-agonistas de curta ação Anticolinérgicos Corticosteróides sistêmicos

2 de curta ação Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos sintomas intermitentes da asma em todas as idades. Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em crises graves nebulização contínua). Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v. etc...

Corticóides sistêmicos Aceleram a resolução da obstrução. Reduzem a freqüência de recaídas. Efeito a partir de 4 horas. Via oral tem similar eficácia que a e.v.

2 de ação prolongada NÃO deve ser utilizado para tratamento de exacerbações. Utilizados sempre juntamente com fármacos antiinflamatórios para lograr um controle prolongado dos sintomas: asma noturna, broncoespasmo induzido por exercício.

Cromonas CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória: Bloqueio dos canais de cloro Modulação da degranulação dos mastócitos Modulação do recrutamento de eosinófilos Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo mais eficaz na asma não alérgica Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3) A resposta clínica é menos previsível que com corticóides inalados Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos

Antileucotrienos Melhoram a função pulmonar Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2. Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido: Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados a baixas doses. Diminui as doses de corticóides inalados. Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada. Pacientes com asma e rinite alérgica.

Metilxantinas Broncodilatadores de potência leve. Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais sugerem que a doses baixas tem certo efeito antiinflamatório. Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa (NÃO preferida) para o tratamento de manutenção. Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.

Anticolinérgicos Brometo de Ipratrópio inalado. Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise asmática grave. Sua eficácia no tratamento a longo prazo não está demonstrada.

O melhor tratamento para o estado de mal asmático é o realizado 3 dias antes de seu início! T. Petty, 1989

Asma: diagnóstico diferencial Patologias de vias aéreas superiores: Rinites e sinusites Obstrução de grande via aérea: Corpo estranho Disfunção de cordas vocais Anéis vasculares, membrana laríngea Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial Compressão por adenopatias ou tumores

Asma: diagnóstico diferencial Obstrução de pequenas vias aéreas: Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante Fibrose Cística Displasia broncopulmonar Cardiopatias Outras causas: Tosse recorrente não asmática Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo gastroesofágico.

Asma e aleitamento materno 2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto) Aleitamento materno por mais de 9 m protege do desenvolvimento de asma e broncoespasmo Com base em evidências disponíveis, em termos populacionais, sugere-se que o efeito se torne significativo em crianças amamentadas pelo menos por 6 meses. Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5