WORKSHOP – UNIMED DO BRASIL TEMA: ÁREA DE ATUAÇÃO DAS COOPERATIVAS NO SISTEMA UNIMED 26/ JANEIRO / 2011

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS Dr. Nilson Luiz May

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS 1. ALINHANDO CONCEITOS

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS O que é: Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos. Legislação: Resoluções Normativas editadas pela ANS: RN Nº 195 (redefine os planos coletivos) e RN Nº 196 (dispõe sobre Administradora de benefícios), ambas de 14 de Julho de 2009.

RN 195 14 DE JULHO DE 2009. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS - Seção III Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão Subseção I Da Definição Art 9°. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: Subseção IV Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações Pecuniárias Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Art. 14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.

Da Forma de Contratação DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS Subseção V Da Forma de Contratação Art. 23. As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação realizar-se: I – diretamente com a operadora; ou II – com a participação de administradora de benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009 que regulamenta as atividades dessas pessoas jurídicas; III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto. Parágrafo único. Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada. CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.

RN 196 14 DE JULHO DE 2009. Dispõe sobre a Administradora de Benefícios. Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009. II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial.

Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão. Art. 3º A Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde. Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. Art. 9º É vedada a participação de Administradora de Benefícios e Operadora de Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.

VANTAGENS DAS ADMINISTRADORAS Alternativa para administrar carteiras de autogestões e, até mesmo, de OPS “pequenas”. Liberdade para atuar em TODO o país, sem necessidade de elevado capital (ou Margem de Solvência – caso das OPS). Alternativa para contratos com entidades vinculadas à administração pública. Não há exigências de constituição dos atuais Ativos Garantidores. Há exigência de constituir Provisão para Inadimplência.

Principais repercussões e problemas para o Sistema Unimed: Cria reserva de Mercado; Risco de solidez do Sistema Unimed; Oneram os planos de saúde; “Corretagens” duvidosas;

Intermediação na comercialização dos planos de adesão. Perda do poder sobre a carteira. Perda de definição clara de áreas de ação, gerando potenciais invasões. Dificuldades de negociar os reajustes e renovações contratuais.

Destaque: Dificuldades para o fornecimento dos dados para o cadastro completo dos Beneficiários – SIB, conforme exigido pela ANS.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ADMINISTRADORA/CORRETORA 2. ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA

ADMINISTRADORA/CORRETORA ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA ADMINISTRADORAS / CORRETORAS DEVEM RESPEITAR AS ÁREAS DE AÇÃO DAS SINGULARES. CASOS EXISTENTES ...

ADMINISTRADORA/CORRETORA “ALUGAR-SE” PARA ADMINISTRADORAS /CORRETORAS ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA UNIMED NÃO PODE “ALUGAR-SE” PARA ADMINISTRADORAS /CORRETORAS

DECISÕES JUDICIAIS Justiça Federal do RS: Liminar em 17/11/2010 com antecipação de tutela para suspender a aplicação dos arts. 8°; 13: 14; e 26 da RN 195 de 2009 da Diretoria Colegiada da ANS, mantendo-se os contratos em vigor e a faculdade de assim contratar, até a sentença final. Baseia-se a decisão na violação das garantias constitucionais do ato jurídico perfeito e da coisa julgada. Também por apresentar restrições à liberdade de contratação. Como ato jurídico, a RN deve se limitar a esclarecer, complementar as determinações legais, não podendo inová-las. TRF 4° Região em 08/12/2010 rejeitou agravo de instrumento por não ser vislumbrado risco de lesão ou fundamentação relevante.

ARTIGOS ENVOLVIDOS NA LIMINAR RN 195 ARTIGOS ENVOLVIDOS NA LIMINAR Subseção IV Do pagamento das Contraprestações Pecuniárias Art. 8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998." Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações Pecuniárias Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Art. 14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.“ CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS 3. SUGESTÕES/ SOLUÇÕES POSSÍVEIS/ PUNIÇÕES:

INVASÃO DA ÁREA DE AÇÃO Que instrumentos existem para impedir a invasão de área de outras Singulares por parte da Administradora contratada?

SUGESTÕES/SOLUÇÕES POSSÍVEIS/ PUNIÇÕES Criação de um Sistema de Homologação de todas as Administradoras/Corretoras, através da Unimed do Brasil (cria-se uma norma derivada), com assinatura de Termo de Compromisso, sujeito a punições, através de multas (punição interna) para quem desrespeitar a mesma, independente de futuras discussões judiciais.

OBRIGADO Dr. Nilson Luiz May