APNÉIA DA PREMATURIDADE Lauro Francisco Felix Júnior R3 em Neonatologia Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO: Respiração é um processo complexo Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular Movimentos irregulares já são observados no feto de 11 semanas RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéia

CONCEITOS: Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas superiores. É considerada patológica, se, independente da duração, for seguida de bradicardia e cianose Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais precocemente nas obstrutivas.

Respiração periódica Períodos de respiração com menos de 20 segundos (10 a 15 seg.) Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3 vezes consecutivas. Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose) 50% destes RN terminam por apresentar apnéia.

Apnéia da Prematuridade Conceito: pausa respiratória com mais de 20 segundos. Se menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia e/ou cianose Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal ou FC<80 a 100 bpm

TIPOS DE APNÉIA: CENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a 25% dos episódios) OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos episódios) MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O2)

INCIDÊNCIA: A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que 1000 g 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

Henderson-Smart relata em seu estudo uma incidência em relação à IG de: 78% entre 26 e 27 sem. 75% entre 28 e 29 sem. 54% entre 30 e 31 sem. 14% entre 32 e 33 sem. 7% entre 34 e 35 sem.

- RN a termo: geralmente secundário - Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do 2º ao 7º dia de vida - Prematuros: menores de 34 semanas tem maior risco - Melhora dos caso por volta de 37 semanas de IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo persistir até pós termo

FISIOPATOLOGIA: Controle do centro respiratório: Imaturidade Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta - Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos APNÉIA

FISIOPATOLOGIA: Manutenção das vias aéreas pérvias: Músculos da laringe / caixa torácica Coordenação entre os músculos das V.A.S e da caixa torácica Na inspiração: ação dos músculos que mantém a via aérea aberta deve ser maior que a pressão negativa gerada pelo ação do diafragma

Dificuldade de manter via aérea aberta: - Laringe: pequeno diâmetro - Faringe: tubo muscular sem suporte rígido - Arcos costais com excesso de cartilagem - Musculatura intercostal com tônus ↓ - Diafragma com maior número de fibras sensíveis à fadiga

Controle químico da respiração: Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais (bulbo) Receptores centrais: sensíveis aos íons H+ FR e do volume corrente (VC) RN a termo: > sensibilidade ao CO2 RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do gás para desencadear resposta)

Estudos mostram que RNPT: incremento da ventilação minuto para certo aumento na PaCO2 Esse fato se inverte com o aumento da idade e da IG Menor sensibilidade do RNPT ao CO2 : leva o desencadeamento da APNÉIA

INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO: Sono REM : inibe os músculos posturais ↓ 30% volume pulmonar ↓ PaO2 RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono REM RNT dorme 50% Adulto dorme 20%

Mediadores respiratórios: - RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios - Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipoxia)

- Dopamina: atividade dos quimioreceptores centrais e periféricos - Endorfinas: inibe o estímulo respiratório - Serotonina: atividade excitatória e atividade inspiratória do m. genioglosso levando à apnéia tipo obstutriva

Monitorização diagnóstica: Oxímetro de pulso: avalia freqüência de pulso e Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia) Monitor de FC: através de ondas eletrocardiográficas (ver bradicardia) Monitor de apnéia: movimentos respiratórios detectados pela impedância transtorácica e batimentos cardíacos

Diagnóstico Diferencial: Infecção: sepse, meningite, ECN Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hiponatremia hiperamonemia e hipernatremia/ desidratação Prematuridade instabilidade térmica RGE Apnéia Pós-anestésico: RNPT com > risco- história de apnéia, DBP, anemia, doenças neurológicas Oxigenação deficiente: Hipoxemia, anemia, choque Drogas maternos e fetais

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar RNT: 1º episódio investigar História clínica: materna/fetal e neonatal Exame físico Posição do RN no momento da apnéia

- Glicemia Exames subsidiários: - RX de tórax - Ecotransfontanelar - Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção - Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se pertinentes

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Muitos RN prematuros apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta. O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patologia.

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Barrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para determinar a incidência do RGE durante a avaliação de apnéia pré-alta em RNPT Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia persistente até a alta maior freqüência de episódios de refluxo durante a monitorização do pH esofágico.

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g (+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5) A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.

Resultados: Não houve correlação significativa entre: Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p = NS) Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 – p=NS). Entre o numero de apnéias com queda de saturação de O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS) Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência de RGE (r =0,06 – p=NS).

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO A partir dos resultados deste estudo e de outros, é improvável que o REG contribua para a freqüência total de apnéia do RNPT A despeito da falta de evidência desta associação, há uma epidemia de tratamento de pré-termo com drogas não bem testadas Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno universal do RN pré-termo.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADE: Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüínea Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia (apnéia da prematuridade) Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura

Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156:311-316 19 RNPT IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30 semanas) Peso médio ao nascer de 740 g (580-1280g) 5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo

Conclusão do estudo: Os autores não detectaram mudanças significativas na freqüência de bradicardia e dessaturação, antes e após a transfusão A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para 152/min (134-172/min) A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min (36-82/min-p< 0,01)

TRATAMENTO Oxigenioterapia Manter temperatura zona neutra( 36-36.5°C) Alimentação por gavagem continua Oxigenioterapia Estímulo tátil Decúbito dorsal MONITORIZAR

TRATAMENTO Metilxantinas: - Diminuem incidência de apnéias - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio - Estímulo centro respiratório - contração do diafragma

TRATAMENTO Aminofilina: ataque : 5 mg/kg manutenção : 2,5 mg/kg Cafeína: citrato – ataque : 20mg/kg manutenção : 5 mg/kg anidra – ataque : 10mg/kg

Vantagens da cafeína: - Mais estimulante centro respiratório - Efeitos colaterais menos intensos - Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico - Mais fácil administração

Efeitos colaterais: Taquicardia Convulsões Sonolência Hiperglicemia Irritabilidade Náuseas Hiperreflexia Vômitos Tremores Hematêmese Opistótono

SUPORTE VENTILATÓRIO: O2 INALATÓRIO Em casos de hipoxemia FiO2 mais : evitar dessaturações Saturações em torno de 85-93% Retirada lenta e gradual

SUPORTE VENTILATÓRIO: CPAP Mantém permeabilidade das VA Regulariza o ritmo respiratório Estabiliza caixa torácica Aumenta a capacidade residual funcional

SUPORTE VENTILATÓRIO: Ventilação mandatória intermitente - VMI Na falha ao uso do CPAP Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax em 0,5 cm PEEP : 4-5 cm H2O FR : 10 a 30 ciclos/min – PCO2 em 40 a 50 mmHg pH > 7,25

VMI: Retirada lenta e gradual RN em respiração espontânea com boa amplitude Parâmetros do ventilador baixos Após: CPAP ou O2 inalatório

ALTA HOSPITALAR: Alta: - 7 a10 dias sem apnéia Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IG Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem. Alta: - 7 a10 dias sem apnéia - Clinicamente bem - de peso -Temperatura corpórea estável

PROGNÓSTICO: APNÉIA X MORTE SÚBITA ? - Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbita - Relatos mostram 18% de morte súbita em RNPT - Outros estudos: não há aumento de morte súbita em casos de apnéia

- Episódios de apnéia: HPV Hidrocefalia Leucomalácia - Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita. - Episódios de apnéia: HPV Hidrocefalia Leucomalácia Maior necessidade de suporte O2 Alterações do DNPM 1º ano de vida

EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE: SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO REABILITAÇÃO PRECOCE

Consultem os artigos: -Apnéia x refluxo gastroesofágico Autor(es): Barrington KJ et al. Resumido por Paulo R. Margotto -Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

-Uso da cafeína na apnéia da prematuridade Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação; Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho Oliveira, Paulo R. Margotto -Apnéia não é prolongada pelo refluxo gastroesofageano em crianças prematuras Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação: Juliana Queiroz

Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até onde devemos ir ? Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo R. Margotto

Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém-nascidos pré-termos Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira

Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto

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