Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS LINHA DE CUIDADO Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa 2009

IDENTIFICAÇÃO D. L., masculino, branco, 88 anos, casado, católico, natural de São Jerônimo da Serra-PR e procedente de Campinas há 30 anos, aposentado, trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos, alfabetizado.

GENOGRAMA

ANTECEDENTES PESSOAIS Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. Nega outras cirurgias. Antecedente epidemiológico fortemente positivo p/ Doença de Chagas, por área endêmica (São Jerônimo da Serra–PR); Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos. Nega etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES Mãe tinha bronquite. Pai falecido por problema no estômago. 2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa). 1 irmão vivo.

LINHA DO TEMPO C.S. IPAUSSURAMA 20 de Janeiro 1999 QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e “corpo dormente” há 2 anos. HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal. EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmHg IMC: 25,5 Kg/m2 Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D. Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações. HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada - HAS controlada - Bronquite crônica CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias. - RX-Tórax.

LINHA DO TEMPO 2000 PS da PUCC C.S. IPAUSSURAMA QD: Dispnéia 24 de Fevereiro 1999 2000 PS da PUCC QD: Dispnéia CD: - Soro (EV) e Inalação; - Metildopa suspenso; - Captopril 25 mg ½ cp 12/12h; - AAS 100mg 2 cp após almoço; C.S. IPAUSSURAMA PA: 150x110 mmHg CD: Introdução de Metildopa 500mg ½ cp 2x/dia AAS 100 mg 1cp/dia Orientação dietética.

LINHA DO TEMPO Agosto 2000 GEDOCH Dra. Cristina Gurgel QD: Paciente retorna com exames. Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações. EXAME FÍSICO: sem alterações. HD: - D. Chagas - DPOC - HAS – Cardiopatia CD: - ECG - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações; - RX-tórax Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e - Trará medicações em uso Creatinina; Na, K. Dra. Cristina Gurgel

LINHA DO TEMPO Novembro 2000 GEDOCH Resultados dos exames: RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal - Área cardíaca normal - ADRV - Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular - Alongamento aórtico HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso: Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1) Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg 1 cp/dia Triglicérides: 214 - AAS 100 mg 2 cp/dia Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167 Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8

LINHA DO TEMPO HD: - D. Chagas  Cardiopatia Batmopatia? - HAS  Cardiopatia - Aneurisma de aorta torácica? CD: - Solicito novo Ecocardiograma - Retorno em 30 dias Dra. Cristina Gurgel

LINHA DO TEMPO Novembro 2000 Dezembro 2000 C.S. IPAUSSURAMA QD: Retorno com exames. PSA: 1,13 EXAME FÍSICO: MMII: discreto edema. HD: - HAS - Cardiopatia por HAS - Gota - DM 2 CD: - Mantenho medicação; - Manter seguimento na PUCC e, se necessário, será encaminhado ao C.S.. C.S. IPAUSSURAMA QD: Leve dificuldade p/ iniciar ato miccional, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto. CD: - Solicito PSA - Introduzo HCTZ 50 mg 1 cp/dia - Retorno com exames.

LINHA DO TEMPO GEDOCH 05 de Março 2001 EXAME FÍSICO: sem alterações. Resultado do Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica do VE leve; AE de dimensões normais; Aorta normal. Resultado do RX-tórax: Área cardíaca normal; Espessamento pleural à esquerda. HD: - D. Chagas  Cardiopatia Batmopatia HAS  Cardiopatia - Compressão extrínseca a/e  Neoplasia de pulmão? CD: Encaminhamento p/ Pneumo.

LINHA DO TEMPO PNEUMO 09 de Março 2001 *Dr. José Henero conversou c/ a cardiologista Dra. Cristina p/ saber do caso, porque não tinha a pasta do paciente, que estava em acompanhamento no GEDOCH. Resultado RX-tórax (perfil): Rechaçamento do esôfago p/ região anterior. EXAME FÍSICO: Pulmão: MV  em campo médio esquerdo; FR=28 irpm; Discreto baqueteamento dos dedos. HD: Neoplasia de pulmão CD: Solicito exames: Na, K, Ca; AST, ALT; TC de tórax.

LINHA DO TEMPO 23 de Março 2001 Resultado TC de tórax: Mediastino centrado; Calcificação ateromatosa de crossa da aorta; Ausência de linfonodomegalia;  Átrio esquerdo; Cardiomegalia; Ausência de coleções pleurais; Parênquima pulmonar normal. CD: Alta

LINHA DO TEMPO PNEUMO Julho 2001 QD: Tosse seca esporádica. Nega dispnéia e sibilância Resultados dos exames: Ca: 9,5 Na: 142 K: 4,2 Uréia: 51 Creatinina: 1,3 AST: 18 ALT: 11 Hemograma: Hb: 16 Ht: 46,5 Leucócitos totais: 9.300 Eosinófilos: 4,1.

LINHA DO TEMPO GEDOCH Novembro 2001 HD: - D. Chagas – forma inaparente - HAS  Cardiopatia CD: - Solicito exames laboratoriais - Solicito RX- tórax (PA e perfil), ECG, Teste ergométrico e controle de PA. Carolina I1 Dra. Cristina Gurgel

LINHA DO TEMPO Janeiro 2002 C.S. IPAUSSURAMA CD: - Alopurinol 100 mg 1 cp 8/8h - Captopril 25 mg (2-0-2) - HCTZ 25 mg 1 cp/dia

LINHA DO TEMPO 2003 2005 C.S. IPAUSSURAMA QD: Persiste dificuldade de passos curtos, fraqueza MMII, dor articular. EXAME FÍSICO: MMSS:  volume em cotovelo D. MMII: Ausência de déficits motores e tremores. CD: - Arnica tópico - Suspendo HCTZ C.S. IPAUSSURAMA QD: Mantém fraqueza em MMII; deambulação lenta. HD: - Osteoporose - Hiperuricemia - HAS CD: - Captopril 25 mg (2-0-2) - AAS 100 mg 2 cp após almoço - HCTZ 25 mg 1-0-1

LINHA DO TEMPO Fevereiro 2007 Abril 2007 C.S. IPAUSSURAMA Resultados dos exames: PSA: 1,08 Uréia: 54 TSH: 5,09 Controle PA alterado Ác. Úrico: 8,9 HD: TSH, ác. Úrico e uréia aumentados; HAS descompensada. CD: - Solicito TSH e T4livre -  Captopril 25 mg (2-1-2) C.S. IPAUSSURAMA Resultados dos exames: TSH: 4,02 T4 livre normal HD: Mantida - IVP - ICC CD: - Calcemia - Urina I - Calciúria - ECG - RX-Tórax

LINHA DO TEMPO Agosto 2007 C.S. IPAUSSURAMA Paciente retorna c/ resultados dos exames. Urina I: sem alterações. RX-Tórax: área cardíaca normal, aorta alongada?, parênquima pulmonar normotransparente, seios costofrênicos livres. ECG: ritmo sinusal, BAV 1º grau.

LINHA DO TEMPO EXAME FÍSICO: PA: 130x85mmHg FC: 96 bpm Cardio: 2 BR hipofonéticas com SS ++/4+ em todos os focos MMII: pulsos +, simétricos; ausência de edema; podagra em hálux D e E; hálux D com calor local e hiperemiado; força grau IV. HD: - HAS - Ex-tabagista - IRC - Gota - Hiperuricemia - Fraqueza MMII CD: - Encaminho p/ Nutrição - Suspendo HCTZ - Captopril 25 mg (2-2-2) Mariana I1 Dr. José Maurício

LINHA DO TEMPO Junho 2008 Agosto 2008 REUMATO Acompanhamento de: Gota tofácea; Hipotrofia mínima de MMII. CD: - Solicito exames: RX-Joelho Ác. Úrico - Retorno no dia 10/08/08. REUMATO Paciente não retornou. Dr. Igor

LINHA DO TEMPO PS DA PUCC 11 de Outubro 2008 PS DA PUCC QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos. EXAME FÍSICO: sem alterações. PA: 140 x 90 mmHg Dextro: 180 mg/dL HD: Convulsão ? CD: - TC Crânio - ECG - RX-tórax - Triagem p/ foco infeccioso e metabólico - Avaliação da Neuro p/ dia seguinte

LINHA DO TEMPO PS DA PUCC 12 de Outubro 2008 PS DA PUCC BEG, contactuante, orientado, consciente. Nega tremores. EXAME FÍSICO: Cardio: 2BR hipofonéticas, s/ sopros audíveis. Pulmonar: MV +, simétrico,  globalmente. Abdome e MMII: sem alterações. HD: - HAS - Convulsão? - Osteoporose CD: Aguardo exames.

LINHA DO TEMPO Resultados dos exames: TC de Crânio: Imagem micronodular  “neurocisticercose”? Hemograma: - Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: 9.006 s/ desvio - Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: 268.000 Glicemia: 160 Uréia: 46 Creatinina: 1,0 Na: 141 K: 5,1 Mg: 2,1 Ca: 9,3 Urina I Hemácias: 16.000 Leucócitos: 40.000 Nitrato: - Células raras Bactérias raras Dr. Rafael R1

LINHA DO TEMPO 12 de Outubro 2008 NEURO HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala. HD: - AIT - Neurocisticercose calcificada - HAS CD: - INTERNAÇÃO - US Doppler de Carótidas Dr. Rafael Scarpa

LINHA DO TEMPO NEURO PAs: 90-140 mmHg PAd: 60-80 mmHg 13 de Outubro 2008 NEURO PAs: 90-140 mmHg PAd: 60-80 mmHg Paciente sem queixas. CD: - Ecocardiograma Dr. Rafael Scarpa

LINHA DO TEMPO NEURO Controle: 14 de Outubro 2008 NEURO Controle: PAs: 100-120 FC: 84-88 Dextro: 10h30: 96 mg/dL PAd: 60-90 FR: 19-20 16h30: 168 mg/dL 00h00: 139 mg/dL EXAME NEUROLÓGICO: Tônus normal Reflexos vivos em MMSS; difícil avaliação de MMII, devido à deformidade óssea. Força muscular: preservada em MMSS; difícil avaliação em MMII. Pares cranianos: sem alterações Coordenação: preservada. Sensibilidade: preservada.

LINHA DO TEMPO HD: Mantida CD: - Aguardo Ecocardiograma - AAS 100 mg 3cp/dia - Atovastatina 10 mg - Captopril 25 mg (2-2-2) - Enoxaparina sódica 40 mg - Dipirona, se dor - Metoclopramida 5?, se náuseas - Diazepam 5 mg - Insulina regular 100UI/mL Marília R1 Dr. Rafael R2 Dra. Helen R3 Dr. Junior

LINHA DO TEMPO Resultado Ecocardiograma: Dilatação leve AE; Espessura normal; Função ventricular esquerda normal; Valvar: espessamento leve de folheto da valva aórtica, anel mitral hiperecogênico (calcificação); Fluxo mitral c/ escape, inversão do padrão E/A, TDE prolongado, sugerindo alteração de VE; Sem derrame pericárdico. Conclusão: - Dilatação leve AE - Déficit relaxamento VE

LINHA DO TEMPO NEURO Controle: PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm 15 de Outubro 2008 NEURO Controle: PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm PAd: 60-80 mmHg FR: 16-20 irpm EXAME NEUROLÓGICO: mantido. HD: - AIT - Cardiopatia hipertensiva - Gota - HAS - Osteoporose CD: - ALTA - Encaminhamento p/ ambulatório de Cardio e UBS - Orientação - Investigo DM 2 - Repouso - Prescrevo AAS 100 mg 2cp/dia; Captopril 25 mg 3 cp/dia

LINHA DO TEMPO Resultado US Doppler de Carótidas: 16 de Outubro 2008 Resultado US Doppler de Carótidas: Artéria comum D e E; externa D e E; e interna D e E tópica, pérvia, ? Espessada por placas. Estenose inferior a 50% em a. carótida interna D na porção bulbar. Estenose inferior a 50% em a. carótida interna E na porção bulbar. Velocidade pico sistólico e diastólico normal. Fluxo normal. Ausência de tortuosidades. CONCLUSÃO: - Ateromatose de aa.carótidas moderada. - Estenose < 50% em aa. carótidas internas D e E.

RESUMO DE ALTA Data da Internação: 12/10/08 Data da Alta: 15/10/08 Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e  força muscular à esquerda, com reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota ?; Neurocisticercose calcificada. Alta: - Acompanhamento no C.S. - Captopril 25 mg 1 cp 8/8h. - AAS 100 mg 2cp/dia. - Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia. - Encaminho p/ Cardio. - Investigar DM2 e DLP. - Holter 24h. - Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento. Dr. Rafael R2 Dr. Junior

LINHA DO TEMPO C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR 03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade. IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas. EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico. PA: 180x110 mmHg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dL Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis. Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E. HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica. CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2); AAS 100mg 1 cp/dia Marília I1 Dr. Everton

FLUXOGRAMA DA LINHA DE CUIDADO DECISÃO DE OFERTA RECEPÇÃO ENTRADA - 11/10/08 D.L., masculino, 88 anos. QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos. AP: HAS, Gota, D. Chagas Exames Solicitados: - TC Crânio - ECG - RX-tórax - Triagem p/ foco infeccioso e metabólico PS da PUCC SAÍDA – 15/10/08 HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota; Neurocisticercose calcificada. CD: Acompanhamento no C.S.; Encaminhamento p/ Cardio; Medicações; Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica. Paciente encaminhado p/ Neuroclínica 12/10/08 Internação hospitalar do paciente 12/10/08

ENTREVISTA Paciente Cuidador Quem cuida? Esposa: Francisca, 79 anos. Como avalia o Centro de Saúde? “ Acho muito bom, estou satisfeito.” Cuidador Quem cuida? Esposa: Francisca, 79 anos. Filhos: José Maria, 51 anos; Valdeci, 47 anos; Alzira, 61 anos.

ENTREVISTA Médico Como a pessoa foi vista?

OBRIGADA