CASO CLÍNICO: ASMA BRÔNQUICA Paula Fernandes Oliveira (6º Ano) Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargtto.com.br Brasília, 4 de maio de 2012

História Clínica Identificação: Queixa Principal: feminino, 3 anos e 9 meses, branca, natural de Brasília-DF e procedente de São Sebastião Queixa Principal: “Tosse há 5 dias”

HDA Mãe refere que paciente iniciou quadro de tosse seca associada a hiporexia há 4 dias. Evoluiu há 3 dias com febre de 39°C com padrão intermitente ao uso de paracetamol. Há 2 dias apresentou dispneia leve e piora da febre chegando a 42°C (sic). Apresentou há 1 dia episódio único de fezes líquidas sem muco, sangue ou pus. Hoje apresentou tosse emetizante (episódio único), piora da dispneia com persistência da febre.

Antecedentes Fisiológicos Gestação sem intercorrências Nasceu de parto normal, a termo (41 semanas) no HRAS Peso ao nascer: 2895g, PC:33cm, Est.:48cm APGAR: 9/10 Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses DNPM adequado Calendário vacinal atualizado

Antecedentes Patológicos Internação prévia há aproximadamente 1 ano e meio devido a pneumonia.  Relata história de “chiado no peito” com primeiro episódio aos 3 meses. Mãe não sabe informar quantos episódios (refere mais do que 5) , todos sem necessidade de internação. Não faz uso de medicação contínua. Nega outras comorbidades, alergias, cirurgias, trauma e transfusões.

Antecedentes Familiares Mãe, 34 anos, hígida Pai, 26 anos, hígido Irmã, 10 anos, hígida Irmã, 6 anos, cardiopatia congênita corrigida Irmão, 2 anos, hígido Nega doenças familiares

Hábitos de vida Reside em casa de alvenaria com mãe e irmãs. Residência com água encanada, energia elétrica, asfalto e esgoto. Refere mofo em casa. Nega cortinas, tapetes e carpetes. Nega contato com animais domésticos. Frequenta casa do pai sem problemas. Madrasta é tabagista. Alimentação saudável Frequenta creche onde mãe trabalha.

Exame Físico BEG, corada, cianótica, anictérica, afebril ao toque, hidratada, ativa e reativa, taquidispneica, dormindo. Pele sem alterações. Oroscopia sem alterações. ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros, FC: 128 bpm.

Exame Físico AR: MV reduzido em base E, com sibilos difusos. TSC moderada. FR: 60 irpm. SATO2 96%. ABD: Plano, RHA +, flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, Traube livre. EXT: bem perfundidas, sem edema.

Exames Complementares HEMOGRAMA COMPLETO   Material: Sangue ***** Eritrograma ***** Hemácias: 4,61 x106/uL (4,50 - 5,50) VCM: 79,0 fl (75,0 - 85,0) Hemoglobina: 12,4 g/dL (12,3 - 14,0) HCM: 26,9 pg (28,0 - 30,0) Hematócrito: 36,4 % (28,0 - 42,0) CHCM: 34,1 g/dL (33,0 - 37,0) RDW: 14,8 % (12,0 - 17,0) ***** Leucograma ***** Leucócitos: 5,9 x103/uL (6,0 - 17,0) % 103/uL _________________________________________ Neutrófilos Totais: 76,0 % (30,0 - 54,0) 4,5 (1,6 - 8,4) Promielocitos: 0,0 % 0,0 Mielocitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) Metamielocitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) Bastonetes: 5,0 % (0,0 - 4,0) 0,3 (0,0 - 0,7) Segmentados: 71,0 % (30,0 - 50,0) 4,2 (1,6 - 7,7) Eosinofilos: 0,0 % (1,0 - 5,0) 0,0 (0,0 - 0,8) Basofilos: 0,0 % (0,0 - 3,0) 0,0 (0,0 - 0,4) Monocitos: 7,0 % (2,0 - 10,0) 0,4 (0,1 - 1,4) Linfocitos: 17,0 % (40,0 - 70,0) 1,0 (3,0 - 10,0) Plaquetas: 220 x103/uL (150 - 450) MPV: 7,0 fl (7,2 - 11,0) Morfologia Hemácias.: Anisocitose (+) Método: Automatizado e Análise Microscópica

Exames Complementares   PROTEÍNA C REATIVA (Quantitativa de alta sensibilidade)  Material: Soro Resultado: 4,40mg/dL

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CONCLUSÃO HD Evolução Asma Fez uso de salbutamol, prednisolona e O2 suplementar Recebeu alta melhorada, após 4 dias de internação

ASMA

DEFINIÇÃO “Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiper-responsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.”

Epidemiologia Acomete 300 milhões de pessoas no mundo Brasil – aproximadamente 20 milhões 2011 – 160 mil hospitalizações (4ª causa) Mortalidade (1998-2007) - 1,52/100.000 Gastos aumentam conforme gravidade 25% da renda familiar (paciente da classe menos favorecida)

Fisiopatogenia Doença inflamatória crônica das vias aéreas Ação de células inflamatórias, brônquicas e mediadores inflamatórios Remodelamento das vias aéreas

História Natural Determinantes pouco compreendidos Risco de persistência até idade adulta aumenta com: Gravidade da doença Presença de atopia Tabagismo Gênero feminino

História Natural Critérios utilizados para prever persistência da sibilância na vida adulta: Eczema nos 3 primeiros anos de vida Pai ou mãe com asma Diagnóstico de rinite nos 3 primeiros anos de vida Sibilância sem resfriado (virose) Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitose)

Diagnóstico Clínico Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico Predomínio à noite ou nas primeiras horas da manhã Exame físico – inespecífico Sibilos (indica obstrução ao fluxo aéreo) – pode não ocorrer em todos pacientes Confirmação por método objetivo (exceto crianças)

Diagnóstico Métodos objetivos Espirometria Estabelece diagnóstico, gravidade da obstrução e monitora curso da doença Diagnóstico – redução da relação VEF1/CVF e demonstração de reversibilidade após broncodilatador Intensidade – redução percentual do VEF1 Espirometria normal não descarta asma (repetir no período sintomático ou fazer teste provocativo)

Diagnóstico Verificação da hiper-responsividade das vias aéreas Confirmação diagnóstica nos casos de espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa Inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) teste de broncoprovocação por exercício Alto valor preditivo negativo e alta sensibilidade Positiva em outras doenças obstrutivas e rinite

Diagnóstico Medidas seriadas do PFE (Pico de Fluxo Expiratório) Forma mais simples e menos acurada de diagnóstico Medida da variação diurna (diferença entre valores matinais e vespertinos dividida pelo maior valor) de duas semanas Positivas se variação diurna >20%

Diagnóstico Medidas do estado alérgico Planejamento terapêutico Anamnese cuidadosa + confirmação Testes cutâneos Concentrações séricas de IgE Teste radioalergoabsorvente Aeroalérgenos mais comuns: Ácaros, fungos e polens Cães, gatos e baratas

Diagnóstico Diagnóstico em crianças menores de cinco anos Aspectos clínicos – dificuldades de se obter medidas objetivas 50% - pelo menos um episódio de sibilância (maioria não desenvolve asma) Manifestações mais sugestivas: Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês) Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias Presença de atopia, especialmente rinite e dermatite atópica História familiar de asma e atopia Boa resposta clínica a β2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios

Diagnóstico Diferencial Crianças menores de cinco anos Rinossinusite Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, dist. de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho) Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe e anel vascular Tuberculose Cardiopatias Imunodeficiências Crianças acima de cinco anos e adultos Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico Obstrução da vias aéreas superiores (neoplasia e aspiração de corpo estranho) Disfunção das cordas vocais DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores Doenças difusas do parênquima pulmonar Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)

CLASSIFICAÇÃO De acordo com os níveis de controle da asma Extensão com a qual manifestações estão suprimidas (espontaneamente ou pelo tratamento)

CLASSIFICAÇÃO De acordo com a gravidade Quantidade de medicamento necessária para controle Característica intrínseca da doença (altera lentamente) Diferente do controle que depende da adesão ao tratamento e exposição a fatores desencadeantes Excluir outras causas de descontrole (comorbidades e não adesão) Leve – baixa intensidade de tratamento (etapa 2) Moderada – intensidade intermediária (etapa 3) Grave – alta intensidade (etapas 4 e 5)

Componentes do Cuidado da Asma Parceria médico-paciente Identificação e controle dos fatores de risco Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma Prevenção e controle de riscos futuros Consideração de situações especiais no manejo da asma

Parceria médico-paciente Objetivo: paciente adquirir conhecimento, confiança e habilidade para assumir o manejo da doença. Reduz morbidade em adultos e crianças Educação Fatores desencadeantes e agravantes Medicamentos e técnicas adequadas Execução do plano de ação Plano de ação escrito e individualizado

Parceria médico-paciente 3. Adesão ao tratamento 50% dos asmáticos em tratamento de longo prazo não usam suas medicações regularmente. Ligadas ao médico Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantes Indicação inadequada de broncodilatadores Falta de treinamento das técnica inalatórias e de prescrição de medicamentos preventivos Diversidade nas formas de tratamento Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente Interrupção da medicação na ausência de sintomas Uso incorreto da medicação inalatória Dificuldade de compreender esquemas terapêuticos complexos Suspensão da medicação devido a efeitos indesejáveis Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas

IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO Tabagismo ativo e passivo Medicações, alimentos e aditivos Exposição ocupacional Ácaros Pelos de animal doméstico Baratas Mofo Polens e fungos ambientais Poluição ambiental Exercício físico Diferenciar broncoconstrição induzida pelo exercício e descontrole da doença Usar dose de β2-agonista de curta ação antes do início da atividade se broncoconstrição induzida Não devem evitar exercícios (aumenta limiar anaeróbio) Nenhuma evidência de superioridade da natação

Avaliar, Tratar e Manter o Controle da Asma Sintomas ocasionais (duas vezes por semana ou menos) de curta duração. Assintomático entre esses episódios.

Avaliar, Tratar e Manter o Controle da Asma Observações Todos irão iniciar na etapa 2 ou, se estiver muito assintomático, na etapa 3. Medicação de resgate deve ser sempre prescrita. β2-agonistas de ação prolongada não são recomendados para menores de 5 anos.

PREVENÇÃO E CONTROLE DOS RISCOS FUTUROS Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos Prevenir exacerbações da asma Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados

SITUAÇÕES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA Rinite, rinossinusite e pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Exposição ocupacional Gestação e lactação Idoso Cirurgia Obesidade Síndrome da apneia obstrutiva do sono Estresse, ansiedade, depressão e fatores psicossociais Aspergilose broncopulmonar alérgica Medicamentos

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Deterioração clínica em um período de 5-7 dias Causas mais comuns: Infecções virais, exposição a alérgenos ambientais, poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas Atendimento inicial: Avaliação clínica associada a medidas objetivas Adulto: espirometria ou PFE Crianças e adolescentes: oximetria de pulso

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Classificação da intensidade das exacerbações

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Exames complementares não são necessários na maior parte dos casos Indicações: diagnóstico diferencial, comorbidades e complicações

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Oxigenoterapia Meta: SpO2 ≥ 92% (para gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças SpO2 ≥ 94-95% Brondilatadores de curta ação Inalador pressurizado ou nebulização Corticoides Via oral ou intravenosa – efeito clínico equivalente

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Drogas Alternativas Brometo de ipatrópio Benefícios mais marcantes na abordagem inicial (reduz necessidade de admissão hospitalar) Sulfato de magnésio Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual Aminofilina Não tem indicação no tratamento inicial Adjuvante em pacientes muito graves ou em crises refratárias

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Conduta na alta Promover educação do paciente Orientar a: Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória Usar corretamente os dispositivos inalatórios Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito leves, por 5-10 dias. Encaminhar para consulta médica em 7 dias ou programa de educação Se exacerbação grave, encaminhar a um especialista Considerar introdução do corticóide inalatório ou ajustar dose

Obrigada!