Caso Clínico Pediatria Sessão Discussão: Luíza Amélia Cabus Moreira 2008

Uma paciente de 17 anos é levada à consulta por sua mãe porque há dez meses vem perdendo peso. Segundo sua genitora, perdeu 11 kg neste período. Em junho de 2006, começou a fazer uma dieta “porque me achava gorda”. Pesava 42 kg e media 160 cm. Sua menarca ocorreu aos 12 anos e há 7 meses, não menstrua.Alguns fatos começaram a alertar a família no que se referia ao seu comportamento: pulava corda duas vezes ao dia (“eram 2000 pulos”), fazia mil abdominais por dia, deixou de beber água e começou a preparar alimentos para a família.

A paciente havia participado de um curso aos 13 anos “para ser modelo” e fazia ballet desde os 7 anos de idade.Nos dois últimos meses precedentes à consulta, havia deixado a escola de dança “porque já não agüentava mais as aulas”.

Costumava vomitar cerca de 5 a 6 vezes ao dia nos últimos 5 meses, porém negava o uso de laxantes. Referiu que “tudo está bem comigo e não quero ser gorda”.

Exame Físico Peso- 31 kg Altura: 160,5 cm TA: 70/40 mmHg FC- 55 bpm temperatura- 36C. Perda acentuada de massa muscular, lanugo. Lentificação na fala e episódios de irritabilidade. Exames laboratoriais: Potássio: 2.2 mEq/L, Magnésio: 0.6 mEq/L (VN= 0.8 a 1.1 mEq/L), Fósforo: 0.6 mEq/L (VN: 0.9 a 1.3 mEq/L). Albumina: 3.0 mg / dl. Uréia= 12 mg / dl. Hb=16 g/dl. ECG: Bradicardia.

Qual o diagnóstico da paciente Qual o diagnóstico da paciente? Explique os critérios utilizados para este diagnóstico.

Critérios para AN DSM-IV A Recusa em manter o peso corporal em relação á altura em 85 % ou falha no ganho de peso durante o período de crescimento   B medo intenso de ganhar peso ou “tornar-se gordo, mesmo estando abaixo do peso C distúrbio na maneira de avaliar o próprio cor po ou peso ou recusa em admitir a seriedade da desnutrição D em mulheres pós menarca, amenorréia por pelo menos 3 meses consecutivos

História Literatura religiosa 1689 : Richard Morton : “Nervous consumption”- plastrões no estômago, aromas e óleo de castor. “ Nem sei se este tratamento será efetivo” 1767/1768 : casos semelhantes descritos por Robert Whytt (Edinburgo) e De Valangun ( Londres)

História Marcé ( 1860): “ Não é uma doença física em natureza, é uma doença psiquiátrica ” Laségue ( 1873) e Gull (1873) : utilizaram pela primeira vez o termo anorexia nervosa. Lasége recomendava paciência por parte dos médicos “ a doença depende da desnutrição”. Gull “ temos que alimentar o paciente a cada 2 horas . Uma pessoa com moral sobre o doente deve ofertar a comida”

A partir de então, a anorexia nervosa passou a não ser entendida, ou melhor : começou-se a tentar descobrir o que era esta patologia

Perguntas Como definir um episódio de “comer compulsivo”: qual a quantidade ? Como avaliar a “perda de controle” associada a estes episódios ? A amenorréia é um critério essencial ? E no caso de estar tomando contraceptivos? E se for do gênero masculino?

Um grande estudo canadense mostrou que cerca de 30% dos pacientes com todos os critérios de AN não apresentavam amenorréia( Garfinkel et al.,1991).

Perguntas Como definir os “transtornos alimentares” que não se enquadram no DSM IV? Balanço energético negativo sem medo de engordar. Praticantes de esportes que diminuem o IMC. Perda de mais que 10 Kg Por que alguns pacientes negam a distorção da imagem corporal ?

Existe indicação de internamento? Por quê?

A anorexia nervosa é Freqüente ? 0,5 a 1 % da população do sexo feminino É terceira doença crônica mais Freqüente em adolescentes do sexo feminino ( depois da obesidade e asma) Afeta 4 mulheres para cada 1 homem (ANRED 2005) : Há 20 anos- 10:1 Mortalidade estimada : 6 a 20 %

“Evolução” do Ken Int J Eat Disord 1998

Pope et al 1997

Por que algumas pessoas desenvolvem TA? Cultura Genética Mídia Família Comparação social

Quais as possíveis explicações para a hipocalemia? Como tratar os distúrbios metabólicos encontrados? Fazer os cálculos para 24 horas inclusive com volume hídrico.

Hipocalemia ( K<3,5 mEq/L) I. Potássio é íon IC ( 98%) II. Valores plasmáticos não refletem K corporal total

Causas de hipocalemia Drogas : diuréticos e antibióticos ( penicilina, anfotericina B, aminoglicosídios) Perdas excessivas Diminuição da ingestão

Quadro clínico da hipocalemia Cardíacas : hipertensão, arritmias ( no ECG : depressão do segmento ST, diminuição da voltagem de onda T e aparecimento da onda U) SNC : confusão, letargia Neuromusculares : fraqueza muscular, íleo, paralisia flácida Diminuição da insulina e alcalose metabólica

Tratamento Objetiva corrigir o K a níveis de 4 m Eq/ L Velocidade de correção não deve exceder : 0,5-1 mEq/kg/hora Concentração na solução : 40-60 mEq/ L Correção rápida : K< 2 mEq/ L

Quais os fatores de risco para o desenvolvimento desta patologia?

Comparação Social

Comparação Social Julgamento cognitivo que os indivíduos fazem sobre seus atributos Aspecto central para auto-avaliações Papel dos amigos definindo as expectativas sociais Sentir-se “aceito” e ajudado por amigos e colegas

Fatores genéticos Respondem por 56% do rico de desenvolver AN (Arch Gen Psych 2006) Se a mãe ou uma irmã com AN : Chance 12 vezes maior de desenvolver a patologia

Quais as complicações associadas à patologia apresentada pela paciente?

Por que a anorexia nervosa mata ? Efeitos da desnutrição Comorbidades Suicídio

Principais complicações da Anorexia Nervosa  I. Sistema nervoso central :  -        Apatia -        Pouca concentração -        Alterações no humor -        Diminuição da capacidade cognitiva -        TAC de crânio : aumento dos ventrículos -        REM de crânio : diminuição das substâncias branca e cinzenta  

Principais complicações da Anorexia Nervosa       II.    Sistema cardio-vascular -        Palpitações -        Tontura -        Extremidades frias -        Diminuição da freqüência cardíaca e arritmias -        Hipotensão ortostática

Principais complicações da Anorexia Nervosa  III.    Gerais:  -        Fraqueza muscular, amenorréia Hipotermia,  Diminuição da libido -        Dor abdominal, Constipação -        Distúrbios hidro-eletrolíticos,Hipoglicemia,         Hipofosfatemia (principalmente na realimentação) -        Diminuição da densidade óssea  

III. Gerais: Principais complicações da Anorexia Nervosa - Anemia -        Aumento da uréia e creatinina, diminuição da taxa de filtração glomerular, aumento na formação de cálculos nefropatia hipovolêmica -        Maior risco de suicídio Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. American psychiatry Association. Am J Psychiatry 2000 (suppl)157:1

Que orientações devem ser dadas à equipe que cuidar desta paciente (estudantes, enfermeiras, auxiliares, médicos)?

Tratamento Equipe multidisciplinar Educação das pessoas que lidam com transtornos alimentares Educação do paciente sobre a doença Objetivos nutricionais : normalizar peso, hábitos alimentares e restaurar sensação de saciedade e fome

Observações que nunca deveriam ser feitas “ Sente e coma como uma pessoa normal ” “Por que você está fazendo isto comigo ?” “Vou ajudar você a engordar” “Se você pensa que é gorda, deve me achar obesa” “Eu gostaria de ter a sua força de vontade....”

Observações que nunca deveriam ser feitas “Você está magra agora, mas vai ganhar tudo de novo” “Você está fazendo isto para chamar atenção” “Você parece que tem AIDS” “Tudo que você precisa é de um namorado”

O que deve ser dito ao paciente e a família Sua doença mudou sua percepção sobre seu corpo A comida é o remédio Sabemos que é difícil para você, que você tem medo Não é nosso objetivo torná-la gorda Sempre haverá alguém do seu lado na hora das refeições Você não é culpada por sua doença

Por que ganhar peso ?

Quais os riscos que corre a paciente se for feita uma terapêutica nutricional de progressão muito rápida?

Dieta Inicial : 1200 a 1500 calorias ( baixo teor de lipídios, sal e lactose) Não é permitido nenhum alimento dietético É permitido que o paciente escolha 3 alimentos e exclua 3 Vegetarianismo não é permitido, a não ser por questões religiosas Calorias aumentadas em 500 a cada 4-5 dias Máximo de calorias : 3500-4500 /dia Ganho de peso por semana : 0,5 a 1 kg

Caso a paciente seja internada, qual a sua conduta frente á recusa da mesma em se alimentar?

Critérios de internamento Relação peso /altura < 85 % Falha no tratamento ambulatorial : ausência de ganho de peso, abuso de laxantes, vômitos Associação com doença psiquiátrica importante Anormalidades médicas significativas : hipocalemia, diabetes e alterações cardíacas Ambiente familiar comprometido Diagnóstico e tratamento de casos atípicos

Existe cura para esta patologia. Qual o percentual Existe cura para esta patologia? Qual o percentual? Qual a freqüência de recaídas? Média: 3 a 7 anos Não melhoram: 25 % Recuperação completa: 50 % Progresso significativo: 25 %

O que é recuperação em TA Entender a doença e suas consequências Manter peso normal ou perto deste Retorno da menstruação Dieta variada Diminuição ou eliminação do medo irracional dos alimentos Relações adequadas: família, amigos, amorosas Atividades de lazer que não tenham relação com alimentos, peso ou dieta

Do ponto de vista psiquiátrico, qual a melhor alternativa a ser tomada dos métodos terapêuticos disponíveis?