Denise Nogueira da Gama Cordeiro SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA DA PRESENÇA DE STAPHYLOCOCCUS COAGULASE-NEGATIVO ISOLADOS DE RECÉM-NASCIDOS DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM BRASÍLIA-DF Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade de Brasília como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre Orientadora: Profa Dra. Celeste Aída Nogueira Silveira Brasília, 17 de dezembro de 2007

As infecções nosocomiais INTRODUÇÃO As infecções nosocomiais O SCoN - causa freqüente O avanço da medicina e de seus recursos tecnológicos invasivos Progressivamente um agente oportunista

Agentes etiológicos de sepse neonatal Ceccon et al. Pediatria ( São Paulo) 21(4): 287-97, 1999.

Germes isolados em hemoculturas na UTIN/HRAS nos anos de 2001-2006

Susceptibilidade à infecção no período neonatal – Início da colonização normal Cordão umbilical ABBAS e LICHMAN. Imunologia Celular e Molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Produção de IgM em resposta a antígenos bacterianos em quantidades menores apud CECCON et al. Pediatria (São Paulo),19, 9-23, 1997.

Doenças ou estados debilitantes são determinantes críticos para a infecção

Infecções pelo SCoN: origem endógena ou exógena COSTA, Silvia F. et al. Lancet, 4, 278-86, 2004.

Infecção sanguínea relacionada ao cateter Isolamento do mesmo microrganismo no sangue perifërico e no cateter, não havendo outro foco infeccioso identificável, por: Culturas quantitativas ou semi-quantitativas da ponta de cateter Culturas quantitativas simultâneas Culturas qualitativas simultâneas Culturas qualitativas por sistemas automatizados – tempo E Sinais locais ou sistêmicos de infecção

Fatores de virulência e patogenicidade do SCoN YAO et al. Journal of Infectious Diseases, 191, 289-98, 2004.

Quadro clínico sugestivo de sepse Instabilidade da temperatura Apnéia Bradicardia Necessidade aumentada de oxigênio Intolerância alimentar Letargia ou hipotonia

A PCR elevada é útil para indicar infecção quando determinada em série BERGER. Eur J Pediatr, 138-44,1995

A heterorresistência não é detectada por métodos convencionais e sim pela análise de populações Expressão fenotípica do S. epidermidis à vancomicina na UTIN do Hopital Frederico II de Nápoles-Itália de 1996-1998 VILLARI et al. Jounal of Clin. Microb, 38, 1740-6, 2000.

OBJETIVOS

Objetivo Geral Caracterizar o significado clínico do estafilococo coagulase-negativo isolado nas hemoculturas dos recém-nascidos na UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul em Brasília (HRAS).

Objetivos Específicos Estabelecer a freqüência, a distribuição e as associações patogênicas do estafilococo coagulase- negativo nessa unidade. Descrever a evolução clínica dos recém-nascidos com hemoculturas positivas para o SCoN. Determinar a freqüência dos SCoN com significância clínica e dos contaminantes. Definir o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos SCoN isolados de hemoculturas de recém-nascidos internados.

DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS

Desenho do Estudo Estudo do tipo série de casos, com componente de coorte clínica, de recém-nascidos internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal apresentando hemoculturas com Staphylococcus coagulase-negativo. O estudo foi baseado nas informações registradas nos prontuários médicos.

Métodos Amostras Critérios de inclusão Local do estudo Critérios de internação Coleta de hemoculturas Coleta de dados As variáveis

Definição das hemoculturas: significativas ou verdadeiras a) RN com três ou mais dos seguintes critérios:  procedimentos invasivos  quadro clínico alterado  alterações hematológicas e de PCR  uso de antibíoticoterapia prévia e de adequado tratamento para o SCoN b) RN com presença de dois sinais clínicos de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) mais um procedimento invasivo. c) RN com envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que sem antibioticoterapia adequada foram a óbito.

Definição das hemoculturas: não-significativas ou contaminadas a) RN que apresentaram apenas fatores de risco para infecção e/ou apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou b) RN que evoluíram satisfatoriamente do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos adequados ou c) o isolamento de outro agente etiológico em hemocultura, na mesma época do isolamento do SCoN. Óbitos

Escore NOSEP Critério NOSEP 1 ESCORE PCR ≥ 14mg%/l 5 Febre (> 38,2°C) 6 Fração de neutrófilos > 50% Plaquetas ≤ 150.000/ mm3 3 Nutrição Parenteral ≥ 14 dias

Aspectos éticos Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS, processo número 192/06 Após a leitura e explicação dos objetivos e métodos da pesquisa o termo de consentimento foi assinado pela mãe.

Análise estatística O SPSS 13.0 for Windows para o cálculo dos riscos e freqüências O teste T de Student e o teste U de Mann-Whitney O ϰ2 para se medir o grau de associação entre as variáveis nominais As medidas simétricas V de Cramer e o coeficiente gamma o RR para medir a associação entre fatores de risco e sepse Nível de significância de p igual ou menor a 0,05

RESULTADOS

RESULTADOS Nascimentos no HRAS no período: 4.157 crianças 526 RN admitidos na UTIN com 269 RN evoluindo com sepse 49 hemoculturas positivas para o S. coagulase-negativo coletadas de 45 RN Idade materna: 25 anos (média) com a maioria entre 20 e 34 anos Bolsa amniótica íntegra Procedência de outros estados: 45,2% Parto cesárea: 51,1% Pré-natal completo: 15,6%

UTIN-HRAS-Brasília-DF-jan-jul 2007 Tabela 4 Aspectos clínicos dos RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-jan-jul 2007 Características Média Moda D.P Mín. Máx Percentil 25 50 75 p Idade gestacional em semanas 30,8 27 3,9 26 40 27,7 30,5 33,0 0,53* Peso ao nascer em gramas 1588,2 885 852,6 625 3515 967,5 1310,0 1900,0 0,05 Apgar no primeiro minuto 5,73 8 2,4 1 4 6 0,00 no quinto minuto 7,97 9 1,8 2 10 7,5 9,0 0,01 P = valor de significância no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov - se abaixo de 0,05 a 0,01 mostra fuga da normalidade * - variável com distribuição normal

UTIN-HRAS-Brasília-DF-janeiro a julho de 2007 Tabela 5 Aspectos clínicos do RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-janeiro a julho de 2007 Peso/IG Número Porcentagem (%) Sexo Masculino 28 57,1 Feminino 21 42,9 Total 49 100,0 Peso ao nascer RNMMBP - menos 1000g 15 30,6 RNMBP – 1001g a 1500g 17 34,7 BP – de 1501g a 2500g 9 18,4 Peso normal – mais que 2500g 8 16,3 Peso para IG AIG 39 81,3 PIG 18,8 Idade gestacional 22 a 27 semanas 11 23,9 28 a 31 semanas 37,0 32 a 36 semanas 12 26,1 37 a 41 semanas 6 13,0 46

A idade gestacional média do RN foi maior no parto cesárea 37 a 41 semanas 32 a 36 semanas 28 a 31 semanas 22 a 27 semanas Faixa de IG 12 10 8 6 4 2 Frequência Cesárea Normal Tipo parto ϰ2 = 13,92 Cr = 0,55 p = 0,03 Figura 7 Distribuição dos RN por faixa de IG segundo tipo de parto

Diagnóstico clínico do RN na admissão Hematológica Cardiológica Cirúrgica Infecção Respiratória Causa da internação 30 25 20 15 10 5 Frequência

Quanto menor o peso do RN maior o tempo de internação Tempo de internação = 19 dias (média) mais de 2500 gramas 1501 a 2500 gramas 1001 a 1500 gramas até 1000 gramas Faixa de peso ao nascer 80 60 40 20 Dias de internação 8 25 p = 0,02 IC = 1,1-16,7d Figura 8 dias de internação na coleta da hemocultura por faixas de peso ao nascer

Recém-nascidos reanimados:70% Entubação+massgem cardíaca Não reanimado Entubação O2 nasal Tipo de reanimação 40 30 20 10 Porcentagem Figura 9 Porcentagem de RN conforme o tipo de reanimação ao nascimento

A maioria dos RN não estava em VM 40 30 20 10 Frequência 7a 14d +14 d Não usou 3 a 7d 1 a 3d Faixas de dias de ventilação mecânica antes da hemocultura CPAP- 28 RN (57,1%) Figura 25 Número dos RN pelo tempo de VM antes da coleta da hemocultura

O cateter venoso central foi o acesso venoso mais utilizado 20 15 10 5 Frequência -24h 1 a 3d 3 a 7d 7a14d +14d Não usou Faixas de dias de CVC antes da hemocultura 32 (65,3%) RN Figura 10 Número de RN por tempo de uso do CVC antes da coleta da hemocultura

A maioria dos RN recebiam NPT no momento da coleta da hemocultura Não usou +14d 7a14d 3a7d 1a3d -24h. Faixas de dias da nutrição parenteral antes da hemocultura 15 10 5 F R E Q U Ê N C I A 36 RN Figura 29 Número dos RN por tempo de NPT antes da coleta da hemocultura

Quanto menor o peso ao nascer e idade gestacional maior a duração da CVC Não usou Mais de 14 dias De 7 a 14 De 3 a 7 De 1 a 3 menos de 24 horas CVC ou periférica antes da hemocultura 6 5 4 3 2 1 Frequência mais de 2500 gramas 1501 a 2500 gramas 1001 a 1500 gramas até 1000 gramas Faixa de peso ao nascer Frequência CVC e PN ϰ2 = 16,03 Gama = 0,35 p = 0,01 CVC e IG ϰ2 = 17,92 Gama = 0,39 p = 0,003

Quanto menor o peso ao nascer e idade gestacional maior a duração da CPAP Não usou de 7 a 14 dias de 3 a 7 dias de 1 a 3 dias menos de 24 horas Duração CPAP nasal antes da hemocultura 7 6 5 4 3 2 1 Frequência mais de 2500 gramas 1501 a 2500 gramas 1001 a 1500 gramas até 1000 gramas Faixa de peso ao nascer Frequência CPAP e PN ϰ2=15,08 Gama = 0,33 p = 0,02 CPAP e IG ϰ2=16,51 Gama = 0,36 p = 0,02

Sinais clínicos presentes nos RN Patologias na evolução:PN (30,7%)Meningite (18,4%)IF (16,3%)

Aumento dos neutrófilos totais e imaturos 20 40 60 80 100 Antes 1 a 5 d após 6 a 10 d após Após Porcentagem normal diminuído aumentado Leucócitos Neutrófilos totais Neutrófilos imaturos Plaquetas Figura 16 Número de RN com alterações hematológicas estudados antes e após a coleta da hemocultura

Proteína C reativa aumentada Tabela 10 Medidas dos valores de PCR antes e após a hemoculturaUTIN-HRAS-Brasília-DF-jan. a jul. de 2007 Estatísticas PCR antes hemocultura PCR após hemocultura Média 4,70 3,57 Mediana 1,43 0,90 D. padrão 6,83 4,77 Mínimo 0,30 Máximo 28,60 14,00 Percentil 25 0,37 0,36 50 75 5,29 6,47 PCR = Proteína C Reativa em mg/dl 2°medida em 8 RN

70% RN usavam antimicrobianos

Espécie de SCoN mais freqüente nas hemoculturas Tabela 11 Espécies de SCoN das hemoculturas dos RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-janeiro a julho de 2007 Espécie Número Porcentagem S. epidermidis 36 73,5 S. warneri 1 2,0 S. capitis 4 8,2 S. haemolyticus 2 4,1 S. não-tipado 3 6,1 S. sciuri S. saprophyticus S. epidermidis mais Cândida parapsilosis Total 49 100

Sensibilidade aos antimicrobianos Tabela 12 Sensibilidade dos 49 SCoN aos antibióticos UTIN-HRAS-Brasília-DF- janeiro a julho de 2007 Antibiótico Sensibilidade % Intermediária% Cefazolina 2 Ciprofloxacina 22,4 Clindamicina 32,7 Gentamicina 14,3 8,2 Oxacilina Penicilina Rifampicina 40,8 Eritromicina 6,1 Vancomicina 100 Quinu/dalfopristina 95,9 4,1

Significância clínica do SCoN na hemocultura Não Sim Sepse por SCoN 50 40 30 20 10 Frequência Frequência 5 óbitos

Os RN com infecção tinham menor idade gestacional Sim Sepse por SCoN 40 38 36 34 32 30 28 26 Idade gestacional em semanas 27 t = - 2,68 p = 0,01 IC = -7,60 a -1,07 Peso: 2235g x 1310g Figura 19 Boxplots da idade gestacional segundo sepse por SCoN nos RN

A taquipnéia/apnéia foi indicadora de sepse Não Sim Taquipnéia ou apnéia antes da hemocultura 40 30 20 10 Número Sepse por SCoN Não ϰ2 = 4,3 Cr = 0,3 p = 0,03 RR = 6 IC= 0,9-36,9 Patologia infecciosa: p=0,03 Alteração da temperatura: RR=2 Figura 35 Número de RN com alterações respiratórias segundo sepse por SCoN

O cateter venoso central e a sepse Sim CVC antes 30 20 10 Frequência Sepse por SCoN F R E Q U Ê N C I A ϰ2 = 7,1 Cr = 0,3 p = 0,01 RR = 12,9 IC = 1,3 - 122,3 ϰ2 = 7,13 Cr = 0,4 p = 0,001 RR = 12,9 IC= 1,3-122,3 Figura 20 Número de RN com CVC antes da coleta da hemocultura segundo sepse por SCoN

A nutrição parenteral e a sepse Nao usou Mais de 14 dias de 7 a 14 3 a 7 dias de 1 a 3 Menos de 24 h Duração da nutrição parenteral antes da hemocultura 14 12 10 8 6 4 2 Não Sim Sepse por SCoN F R E Q U Ê C I A ϰ2 = 11,3 Cr = 0,5 p = 0,001 RR = 21,8 IC= 2,2-213,9 Figura 21 Tempo de NPT segundo sepse por SCoN

Os neutrófilos imaturos e a sepse Normal Aumentado Neutrófilos imaturos antes da hemocultura 25 20 15 10 5 Frequência Não Sim Sepse por SCoN ϰ2 = 5,1 Cr = 0,33 p = 0,02 RR = 1,2 IC= 1,0-1,5 Figura 35 Número de RN com alterações dos neutrófilos segundo sepse por SCoN

As plaquetas como indicador de gravidade Normal Diminuído Aumentado Plaquetas antes da hemocultura 20 15 10 5 Frequência Não Sim Óbito por SCoN ϰ2 = 6,98 Cr = 0,4 p = 0,03 Figura 22 Número de RN com alterações quantitativas das plaquetas segundo óbito

O escore NOSEP foi maior nos RN com sepse Sim Sepse por SCoN 20 15 10 5 Escore NOSEP 11 p = 0,01 IC95% = 1,3-9,4 Boxplots do escore NOSEP segundo sepse

Letalidade e mortalidade Coeficiente de letalidade por: Sepse em geral Sepse por SCoN Mortalidade proporcional por: Sepse provável 26,2% Sepse confirmada (hemocultura) 10,2% Sepse por SCoN 27,7% 6,9% 10,2%

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES 87,8% das hemoculturas com SCoN  significantes Pré-natal foi incompleto RNPT extremos e de MMBP  parto normal Sepse por SCoN e baixa idade gestacional Forma preferida de ventilação: CPAP Infecção pelo SCoN: tardia (19°dia) CVC e NPT  sepse por SCoN Taquipnéia/apnéia e o aumento ou queda da temperatura  sinais para definição de sepse. Neutrofilia e neutrófilos imaturos aumentados sinais para definição de sepse Plaquetopenia  sinal de gravidade e de mau prognóstico

CONCLUSÕES Sensibilidade à oxacilina baixa (2%) e alta sensibilidade à vancomicina (100%) O resultado tardio das hemoculturas impediu o uso adequado de antimicrobianos O escore NOSEP foi concordante com a metodologia clínica adotada em nosso estudo A presença do SCoN como agente contaminante sugere que um protocolo −que inclua procedimentos invasivos, alterações clínicas, laboratoriais e uso de antimicrobianos adequados−, para o diagnóstico de sepse deva ser estabelecido na UTIN/HRAS.

Obrigada