Conflito de interesse Resolução CFM 1595/2000 Não há conflito de interesse

64º Congresso Brasileiro de Dermatologia Belém do Pará -2009 Atualizações em Paracoccidioidomicose Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias

Paracoccidioidomicose Sinonímia: Micose de Lutz-Splendore-Almeida; Blastomicose Sul-Americana Foi descrita por Adolpho Lutz em 1908 em São Paulo. Definição: Doença crônica, subaguda ou aguda, granulomatosa, causada por fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis. É doença sistêmica que pode atingir qualquer órgão: pele, mucosas, linfonodos, pulmões, adrenais e sistema nervoso.

Paracoccidioidomicose Epidemiologia: América Latina, do México (23◦N) à Argentina (34◦S), exceção de Chile, Suriname, Guiana e Guiana Francesa. Principais países: Brasil (80%), Venezuela, Colômbia e Argentina. Trabalhadores rurais. Forma crônica do adulto:13 homens: 1 mulher (proteção β-estradiol) Forma juvenil: sem predileção por sexo

Epidemiologia nas zonas endêmicas 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos / 100 mil hab/ano 3.181 óbitos 1980-1995 Tx de mortalidade 1,45 casos/milhão de hab 8ª causa de mortalidade por dça infecciosa Mortalidade > leishmaniose Mais alta taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas

Paracoccidioidomicose Fatores associados: tabagismo e etilismo. Brasil: “reservareas”; a região mais afetadas é a Centro-Sudoeste (áreas rurais próximas a rios). A ocorrência geográfica relaciona-se com fatores climáticos: Vegetação tropical e subtropical, solo ácido, temperatura entre 17 e 24◦C, altitude máx 1500m, índice pluviométrico 500 a 2500/ano. Reservatórios: tatu, morcegos, sagüis

Ecoepidemiologia Aumento do número de casos: Aumento da urbanização Melhoria do diagnóstico Novas fronteiras agrícolas Derrubada de florestas (Regiões Centro-Oeste e Norte) Aumento de casos na Amazônia Não é de notificação compulsória

Paracoccidioidomicose Características do parasita: Parede celular: β1,3-glucana na forma de micélio e α-1,3 e α-1,6 glucana na forma de levedura, relacionada à virulência do fungo. Antígeno principal: Gp 43. Formas de contágio: inalação de propágulos. A inoculação direta é questionável.

Paracoccidioidomicose Imunologia: Indivíduos resistentes apresentam padrão de resposta Th1; indivíduos susceptíveis apresentam padrão de resposta Th2. A paracoccidioidomicose infecção é significativa nas “reservareas” comprovado pelo teste positivo da paracoccidioidina

Paracoccidioidomicose Formas clínicas: Infecção crônica do adulto (uni ou multifocal) aguda/subaguda juvenil cicatricial

Paracoccidioidomicose Manifestações clínicas: Forma subaguda juvenil: Tropismo pelo sistema retículo endotelial com hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada. É grave. Raramente acomete pulmões.

Paracoccidioidomicose Forma crônica do adulto: Em geral o contágio se dá nas 2 primeiras décadas de vida. O fungo fica latente. Não é doença oportunista. O acometimento inicial é pulmonar. Disseminação linfo-hematogênica para qq órgão

Paracoccidioidomicose Lesões mucosas: estomatite moriforme de Aguiar-Pupo: lesões eritemato-exulceradas com fino pontilhado hemorrágico como uma amora. Lábio trombiforme, lesões infiltradas, ulcero-vegetantes, sialorréia. Pode afetar mucosas oral, nasal, faringe, laringe (cordas vocais).

Paracoccidioidomicose Lesões cutâneas: Varia de uma a múltiplas. São polimórficas: pápulas, ulceras, tubérculos, ulcero-vegetantes, pápulo-pustulas. O fundo das úlceras também apresenta-se mamilonado com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme. Adenopatias: regional, generalizada, gomas. Lesões pulmonares: 80-90% dos casos.

Parâmetros de gravidade de doença Comprometimento do estado geral Perda de peso Linfadenopatia supurada Gravidade do envolvimento pulmonar

Paracoccidioidomicose Infecção nas adrenais: Doença de Addinson (3%): astenia, hipotensão, pigmentação. É a principal causa de Doença de Addinson nas “reservareas”. 40 a 50% dos casos em necropsia 15 a 50% dos pacientes podem evoluir com redução da função adrenal

Neuro-Paracoccidioidomicose quadro neurológico multiforme: sintomatologia tumoral (circunscrito). Outros: meningite, meningoencefalite, meningoradiculite subaguda ou crônica. LCR demonstra o Pb. Achados sugestivos no LCR: proteínas, gamaglobulina acima de 20%, pleocitose, hipoglicorraquia, reação de fixação do complemento reagente acima de 3.

Paracoccidioidomicose Manifestações radiológicas: lesões miliares (micronodulares) 10%, nodulares (11%), infiltrativas (40%), pneumônicas (6%), cavitárias (8%) fibrosas (5%). Padrões mistos em 20%. Associação com tuberculose: 12 a 15%

Paracoccidioidomicose Forma cicatricial: cor pulmonale, supressão de supra-renais por microembolia dos peq vasos pelas células fúngicas (90% dos casos de necropsia apresentam acometimento das SR). Microstomia Fibrose pulmonar

PCM e AIDS Misto da forma crônica do adulto com forma subaguda juvenil. Existe acometimento do sistema retículo endotelial. É uma reativação de um foco latente, porém com lesões de mucosa iguais às da forma crônica. Há comprometimento pulmonar difuso em 74% dos casos.

PCM e AIDS CD4 inferior a 200 cel/ml Ac GP43 (+) em apenas 60% dos casos

Paracoccidioidomicose Diagnóstico: exame direto: estruturas arredondadas com contorno birefringente, gemulação única e múltipla, criptoesporulação. Cultura a 25◦C: filamentosa; a 37◦C (25 a 30dias)

Pb na MEV

Paracoccidioidomicose Sorologia (Ac contra Gp43): imunodifusão dupla em agar para seguimento e controle de cura RX TC VHS Investigação das SR BAAR laringoscopia

Paracoccidioidomicose (PAS, Gomori)+ granuloma com abcesso neutrofílico central com estruturas fúngicas no seu interior. Reação intra-dérmica da paracoccidioidina (filtrado 1/10).

Paracoccidioidomicose: tratamento SMZ+TMP 2 meses: 2400mg/dia SMZ + 480mg/dia TMP Após, até completar 2 anos: 1600mg/dia SMZ + 320mg/dia TMP NeuroPCM: fluconazol venoso (primeira escolha) ou SMZ+TMP venoso AnfB Itraconazol: 200mg/dia Cetoconazol Associação com corticosteróides p/ evitar seqüelas

Consenso 2006 Consenso 2006: SMZ 800-1200mg/dia :TMP 160-240mg/dia Duração: Itraconazol: 6 a 9 m – formas leves : 12 a 18 m– formas moderadas SMZ+TMP: 12 m – formas leves : 12 a 24m formas moderadas Ambos considerados de primeira escolha.

Tratamentos das formas graves SMZ + TMP venoso (2 ampolas 4/4h) Ou Anfotericina B 1mg/Kg/dia Voriconazol (VO e EV); potencial (boa penetração para neuro-PCM) Tratamento das co-morbidades

PCM e gravidez Agravamento da história natural Alto índice de óbito materno Aum abortos, prematuridade e natimortos Placentite, intervilosite, trombose placentária Tratamento; Anf B: não há registros de teratogenicidade Após o 1º mês: SMZ+TMP (suspender 1 sem antes do parto para evitar “kernicterus” NÃO PODE: azólicos

Tratamento e co-morbidades Insuf renal: itraconazol Hepatopatas: SMZ+TMP Anf B desoxicolato(lipossomal) fluconazol (menos hepatotóxico dos azóis)

PCM em crianças Maior experiência: SMZ+TMP 8 -10mg/Kg/dia Solução oral Ácido folínico para controlar leucopenia Segunda opção: itraconazol 5 a 10mg/Kg/dia A cápsula NÃO deve ser aberta!!!

Tratamento PCM e AIDS Recomendações: CD4 inferior a 200cel/ml e estado avançado de AIDS: manter o antifúngico indefinidamente. CD4 ≥ 200cel/ml: considerar a suspensaõ da profilaxia secundária uma vez atingidos os critérios de cura.

PCM e diagnósticos diferenciais Leishmaniose, Esporotricose, Tuberculose, Cromomicose, CEC, Linfomas

Nosso serviço IDPA

Obrigada FIM