Por Anne Stephany Acadêmica 6º ano Diabetes Gestacional Por Anne Stephany Acadêmica 6º ano

Importância Complicação clínica mais comum DG ocorre em torno de 2,5 a 7,5% das gestações Complicação clínica mais comum

Fisiologia Diabetes Gestacional Alteração do metabolismo dos carboidratos Utilização de ácidos graxos como fonte energética Excesso de hormônios que aumentam a resistência a insulina Produção de mais insulina pelo organismo materno Diabetes Gestacional

Fisiologia No 1º trimestre há tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina No 2º trimestre evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e a cetoacidose No 3º trimestre persiste o aumento das necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e cetoacidose Próximo ao termo há uma tendência a estabilização do diabetes No puerpério há uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução dos hormônios contra-insulínicos

Conceito É a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.

Classificação Classificação do Diabetes segundo American Diabetes Association I . Diabetes tipo I(destruição das células beta/ deficiência absoluta de insulina Imune Idiopático II . Diabetes tipo II (resistência insulínica / deficiência relativa de insulina) III . Outros tipos específicos Defeitos genéticos na função Beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzido por drogas Infecções Formas incomuns de diabetes imunomediado Outras síndromes diabetogênicas IV . Diabetes gestacional

Idade de início (em anos) Classificação Classificação etiológica, prognóstica e evolutiva do diabetes na gestação segundo Pricilla White (Rezende-Obstetricia) Classe Idade de início (em anos) Duração (anos) Vasculopatia Terapia DIABETES GESTACIONAL A1 e A2 Qualquer A da gravidez Ausente A1 Dieta A2 Insulina DIABETES PRÉ-GESTACIONAL B ≥ 20 anos Ou < 10 Insulina C 10 a 19 anos Ou 10-19 D < 10 anos 0u ≥ 20 Ou c/ retinopatia benigna ou hipertensão aretrial (exceto pré-eclâmpsia) F Indiferente Nefropatia com proteinúria > 0,3g/24h antes de 20s R Retinopatia mligna H Coronariopatia T Transplante renal

Fatores de risco Idade superior 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposição central excessiva de gordura corporal História familia de diabetes em parentes de primeiro grau Baixa estatura ( <1,50m) Crescimento fetal excessivo, polidrâminio, hipertensão ou pré-eclêmpsia na gravidez atual Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, da macrossomia ou de diabetes gestacional Fatores de risco ( Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006)

Rastreio e diagnóstico ADA Rastreio Somente em alto risco Rastreio + ≥ 140mg/dl Quando 24 a 28 semanas Diagnóstico Teste de escolha TOTG 50 TOTG 75g Resultado Normal < 140mg/dl Resultado alterado 95, 180, 155 mg/dl (jejum, 1ª e 2ª h) 2 valores Opção para rastreio ---------- Opção de diagnóstico TOTG100g (95, 180, 155, 140 – jejum, 1ª, 2ª e 3ª h) – 2 valores

Rastreio e diagnóstico SBD Rastreio Universal Rastreio + ≥ 85mg/dl Quando 1ª consulta e 20 semanas Diagnóstico 24 a 28 semanas, ou antes, se fatores de risco + ou rastreio precoce + Teste de escolha Glicemia de jejum TOTG 75g ou glicemia de jejum Resultado Normal < 85mg/dl Resultado alterado GJ ≥ 110 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl Opção para rastreio ---------- Opção de diagnóstico

Rastreio e diagnóstico Rastreamento + 85 – 109mg/dl TTG 75 2h 24 a 28 s Jejum < 110 mg/dl 2h < 140mg/dl Teste negativo Jejum ≥ 110mg/dl Ou 2h ≥ 140mg/dl Diabetes gestacional ≥ 110mg/dl Sociedade Brasileira de Diabetes

Rastreio e diagnóstico OMS Rastreio Precoce, só alto risco Rastreio + ≥ 105mg/dl Quando 1ª trimestre Diagnóstico 1º trimestre e entre 24 a 28 semanas Teste de escolha Glicemia de jejum TOTG 75g ou glicemia de jejum Resultado Normal < 105mg/dl Resultado alterado GJ ≥ 126 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl após 2h Opção para rastreio TOTG 75 universal com 24 a 28 semanas Opção de diagnóstico ----------

Rastreio e diagnóstico FEBRASGO Rastreio Universal Rastreio + ≥ 90mg/dl ou c/ fatores de risco Quando Primeira consulta e fatores de risco Diagnóstico A qualquer momento e entre 24 e 28 semanas Teste de escolha Glicemia de jejum TOTG 75g Resultado Normal < 90mg/dl Resultado alterado Entre 140 e 200 = intolerância Opção para rastreio ------------- Opção de diagnóstico TOTG 100g (95, 180, 155 e 140 mg/dl) – 2 alterados

Rastreio e diagnóstico Glicemia de jejum: positivo se entre 85 1 110 Presença de qualquer fator de risco TOTG 50 ≥ 140mg/dl após 1 hora Diagnóstico Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl ou ≥ 126mg/dl (repetidas e confirmadas) Glicemia em quarquer momento ≥ 200mg/dl Alteração de TOTG75 ou TOTG 100

Rastreio e diagnóstico Teste oral de tolerância a glicose 50g Dosamos 1 hora depois 75g Dosamos em jejum e 2 horas depois 100g Dosamos em jejum, 1, 2 e 3 horas depois

Estado nutricional na gravidez Tratamento Dieta Cálculo do valor calórico total da dieta a partir da adequação do peso Estado nutricional na gravidez Kcal/kg/dia Adequado 30 120% - 150% adequação 24 > 150% adequação 12 - 18 < 90% adequação 36 - 40 A dieta deve ser composta de 40 – 50% de carboidratos, 15 – 25% de proteínas e 30-40% de gordura (máx de 10% de gordura saturada) Divididos em 3 refeições e 3 lanches diários IMC : < 19,8 → 12,5 – 18 Kg 19,8 -26 → 10 - 13 Kg 26 – 29 → 7 - 11Kg > 29 → < 7

Tratamento Exercícios físicos Considera-se segura, quando não é extenuante, não causa estresse fetal ou contrações uterinas. Exercícios aeróbicos, como caminhadas e hidroginástica, com início gradual e, se possível, supervisionados

Hipoglicemiantes orais Tratamento Hipoglicemiantes orais Metformina Classe B

Tratamento Insulina Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes orais usados previamente à gestação Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos

Acompanhamento da gestante Clínico Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas após as refeições em diabéticas em uso de insulina Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com controle adequado e semanalmente nas pacientes com controle inadequado Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal até 5 a 7%). Índices elevados se associam a morbidades fetais, maternas e perinatais Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias. Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.

Acompanhamento da gestante Obstétrico Consultas quinzenais até 30-34 semanas Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto Administração de ácido fólico Urinocultura trimestral USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas), Contagem dos movimentos fetais, realizada 1 a 3 vezes ao dia durante uma hora em decúbto lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado quando menor que sete por hora. Perfil biofísico fetal Dopplerfluxometria USG seriada a partir de 28 semanas: 2-3 semanas até 34 semanas e semanalmente após este período. Cardiotocografia: Semanalmente  a partir de 28-30 sem 2x/sem  a partir de 34 sem Diariamente  a partir de 36 sem ou nas pacientes internadas

Via de parto Indicação obstétrica Não é recomendavel que a gestante ultrapasse 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas que utilizam insulina Cesariana Alterações da vitalidade fetal Retinopatia proliferativa Estimativa de peso ao USG de mais de 4000g No caso de interrupção da gestação antes de 38-39 sem  avaliação da maturidade pulmonar Dosagem de fofatidilglicerol Relação lecitina e esfingomielina no LA: 3:1

Cuidados na hora do parto Controle glicêmico em pacientes que usam insulina Dieta zero por 8 horas Suspender a insulina NPH ou administrar metade da dose prevista Infusão contínua de soro glicosado ou salina (com infusão de glicose) visando euglicemia Insulina regular conforme capilar (horário ou 2/2 horas) visando manter euglicemia Manter glicemia abaixo 100-110 Parto prematuro Evitar tocólise com betamiméticos Não há contraindicações ao uso de corticóide visando a maturidade pulmonar fetal. Monitorizar glicemia.

Cuidados após o parto Insulina só durante a gestação Suspender insulina e avaliar por GC ou GS Se normal Reavaliar entre 6 a 12 semanas com TOTG75 Se alterada Iniciar insulina 1/3 da dose utilizada no fim da gestação Insulina antes de engravidar Dose utilizada antes da gestação ou metade da dose utilizada ao final da gestação

Complicações Macrossomia Distócia de ombro Hipoglicemia neonatal Hipocalcemia neonatal HAS e pré-eclâmpsia CIUR Prematuridade Abortamento Polidramnia Infecções: ITU e candidíase Cetoacidose Hipoglicemia materna Cardiomiopatia hipertrófica fetal Policitemia e hiperviscosidade fetal Hiperbilirrubinemia fetal Morte materna Malformações congênitas Piora da retinopatia Morte fetal tardia súbta SAR

Complicações Síndrome de regressão caudal

Complicações Malformações cardíacas Malformações do SNC Transposição dos grandes vasos CIV/CIA Coarctação da aorta Malformações do SNC Anencefalia Meningocele Hidrocefalia Espinha bífida Malformações renais Agenesias