Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono Head and Neck Surgery- ORL- Byron Bailey e Jonas Johnson Capítulo 46

Epidemiologia 1970 – 40% H e 28% M roncos 30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual 7ª década: 84% H e 73% M Pré e pós UPFP: melhorias mínimas objetiva em contraponto com a acentuada melhora subjetiva 1993- 20 milhões americanos SAHOS 87% de 156 motoristas de caminhão SAHOS Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a - 24% H e 9% M: IAH: 5 ou + - 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS • M pré-menopausa: 0,6% e pós-menopausa: 2,7%

Fisiologia do Sono “um estado comportamental reversível de desligamento perceptual e ausência de responsividade ao ambiente” 7,5 e 8,5 horas no adulto jovem Fatores genéticos, ritmo circadiano e controle voluntário NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonômica aumentada, sonho, hipotonia muscular

NREM 4 fases: evolução progressiva na profundidade do sono I  duração curta, EEG ondas teta, 2-5% II  EEG complexos K, 45-55% III Ondas delta, 3-8% IV  Ondas delta, 20-25%

REM Período inicial é curto, mas vai aumentando com a progressão do sono Ondas em dentes de serra, 20-25% Lactentes jovens e crianças: maior porcentagem de sono REM e fase 4 NREM Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente

Distúrbios Respiratórios do Sono 84 transtornos CIDS Dissonias, parassonias, distúrbios médico-psiquiátricos, novas propostas Ronco: parassonia fenômenos físicos que ocorrem predominantemente enquanto dormimos e são considerados indesejáveis SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolência excessiva. Dissonia intrínseca

Distúrbios Obstrutivos do Sono Ronco SRVAS e SAHOS Apnéia: cessação da ventilação por 10s ou mais, levando ao despertar Hipopnéia: diminuição do fluxo aéreo em associação com dessaturação da oxiemoglobina Despertar relacionado com esforço respiratório (RERA): ausência de apnéia/hipopnéia com uma duração de 10s ou mais, Pes torna-se progressivamente negativa Apnéia: Obstrutiva, central ou mista

Ronco Parassonia Obstrução faríngea incompleta Vibração do palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da língua Som de baixa frequência

SRVAS Grupo de pcts: sonolência excessiva diurna e estudos de sono normais Despertares repetitivos no EEG Pes: pressões negativas anormalmente altas 15 ou mais RERAS por hora Ronco não é observado em todos os pcts M e H, não obesos, mais comum em adultos jovens

SAHOS IAH: 5 ou mais por hora Acompanhado de sintomas: sonolência diurna, fadiga. Idoso: IAH > 5 sem consequências clínicas Leve: 5-14 Moderado: 15-29 Grave: 30 ou +

Fisiologia da obstrução da via aérea superior Conhecimento fragmentado das anormalidades * Obstrução da VAS ocorre na faringe * Tamanho da luz faríngea ( equilíbrio ) - forças dilatadoras dos músculos dilatadores da faringe - pressão negativa intratorácica (diafragma) * Anormalidades anatômicas – estreitamento faríngeo - Colapso em múltiplos lugares – explica porque a correção em um nível não é adequado no tratamento da apnéia

Fisiologia da obstrução da via aérea superior Músculos: pterigóideo medial, tensor do véu palatino, genioglosso, genio-hióideo e esterno-hiódeo são considerados músculos dilatadores da faringe Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO Estreitamento anatômico da faringe contribui para o colapso da VA, pois maiores pressões inspiratórias são necessárias para gerar fluxo aéreo

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono História - informação do parceiro de cama ou da família - horas de dormir e acordar - tempo de vigília - posição do corpo durante o sono - sono inquieto - uso de álcool / sedativo / cafeína - respirador bucal noturno - menopausa / terapia de reposição hormonal

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono - História * Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolência diurna (subjetiva) * Sonolência : - escala de Epworth - escala de Stanford * Características mais comuns: sexo masculino, idade avançada, obesidade, grande circunferência cervical e hipertensão

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono EXAME FISICO * Exame de cabeça e pescoço completo * Endoscópio flexível * Conjunto completo de sinais vitais * Calcular IMC * Medir circunferência cervical * Se tiver obesidade ( especificar ) * Foco anatômico específico (difícil ser identificado ) * NÃO HÁ CARACTERES ESTEREOTÍPICOS que garatam colapso das vias aéreas * Tamanho da língua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS

Excessiva fadiga diurna Ronco Pirose retroesternal Perda de memória Irritabilidade Depressão Cefaléia matinal Falta de ar Nictúria Impotência

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono EXAME FISICO * Válvula velofaríngea avaliar padrão de fechamento: antero-posterior (coronal) latero-lateral (circular) * Manobra de Muller – efetuado no nível da base da língua e imediatamente acima da válvula, paciente deve inspirar com a cavidade oral e nasal fechada Não existe padronização , sendo preferível descrever o grau de colapso em cada nível

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono AVALIÇÃO RADIOLÓGICA TC / RNM / Manometria Reflexão acústica / Sonofluoroscopia CEFALOMETRIA (principal) * imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto * usado para medir certos espaços da VA e relações das estruturas esqueléticas,tecido mole também é examinado

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono AVALIÇÃO RADIOLÓGICA Padrões craniofaciais são vistos em associação com SAOS: * Retrognatia * Espaço estreitado da VAS * Aumento do plano mandibular e osso hióideo * Encurtamento da base anterior do crânio * Palato mole aumentado ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORÁVEL x DESFAVORÁVEL

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono ESTUDOS DIAGNOSTICOS Escalas de Epworth e Stanford Padrão ouro – PSG Porém devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas eficazes têm sido procuradas avidamente

Aparelhos de Monitoramento Portáteis Alternativa a PSG; Vantagens: para o clínico e o paciente, disponibilidade do aparelho, custo mais baixos, menos perícia técnica; Variam desde aparelhos simples com um sinal a semelhantes a PSG; Tipos: 2) Sete canais incluindo EEG; 3) Mínimo de 4 canais; 4) Mede um ou dois parâmetro. 23

Aparelhos de Monitoramento Portáteis Por exemplo: oximetria- usado como triagem de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade e especificidade, a saturação abaixo de 90% em menos de 1% do tempo total de sono, a apnéia clinicamente grave está praticamente excluída; Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira em crianças: uma opção é a gravação dos sons de uma criança dormindo; 24

Polissonografia PSG padrão registra: 1)Eletroencefalograma; 2)Eletrooculograma; 3)Eletrocardiograma; 4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior); 5)Saturação de O2; 6)Fluxo aéreo oral ou nasal; 7)Movimentos torácicos/abdominal; 8)Posição do corpo no sono; 9)Pressão arterial; Em alguns laboratórios: pressão esofágica (avalia esforços respiratórios. 25

Polissonografia Informação é revista e registrada: Latência do sono; Eficiência do sono; Índice de distúrbio respiratório; Tipos de distúrbios respiratórios, bem como a duração média e máxima de cada evento; Arquitetura do sono; Volume e presença do ronco; Efeito da posição do corpo sobre os distúrbios respiratórios; Distúrbios respiratórios em fases do sono; Número e gravidade da dessaturação de O2. 26

Polissonografia Noite inteira Splint night Registro básico; Sem intervenção durante a noite; Mais precisa pois a apnéia é mais frequente durante a segunda metade da noite. Splint night Menos preciso pois registra apenas 1 a 2 hs antes da colocação do CPAP nasal; Até um quarto dos pacientes necessitam de reajustes da pressão do CPAP depois de um estudo Splint night. 27

Teste de Latência Múltipla do Sono Estudo da Soneca; Mede objetivamente a sonolência diurna; Quatro ou mais oportunidades de tirar uma soneca durante o dia, com intervalos de 2 horas; Avaliado a Latência do sono e o Sono REM; Mais comumente usada para documentar sonolência em paciente com PSG normal. 28

Avaliação médica pré operatória- SAOS Obrigatória antes de propor um tratamento cirúrgico, fatores que podem predispor e exacerbar a obstrução e possam ser corrigíveis; Doença cardiovascular: pode resultar da SAOS, ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada quando obtido tratamento para SAOS; HAS 50% dos pacientes com SAOS; Hipertensão pulmonar 10 a 20% Além de arritmias cardíacas. 29

Avaliação médica pré operatória- SAOS Hipotireoidismo: triagem rotineira; Acromegalia: menos comum que o hipotireoidismo, triado apenas se notar alterações no corpo; Obesidade: não é pré requisito, mas há alta associação desses pacientes. Obesidade é definida com IMC >30, maior relação com padrão central de obesidade, Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a perda de 10% leva a uma diminuição de 26% no AIH; 30

Avaliação médica pré operatória- SAOS Doença do Refluxo: freqüentemente coexiste com SAOS, a obesidade predispõe o DRGE e alterações de pressão intratorácica. O refluxo aumenta o números de despertares, o que aumenta a sonolência diurna, além disso, um brando edema faríngeo devido ao refluxo contribui mais para a obstrução de vias aéreas. 31

Tratamento INDICAÇÕES: deve ser individualizada, levar em consideração a gravidade de sinais e sintomas, a função cardiopulmonar e resultados de PSG; Pacientes assintomáticos: menos obedientes e menos entusiasmados com o tratamento; discutível em pacientes com apnéia leve, mas quando AIH> 20 a mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado; Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar (tabagista, hipertensão, colesterol) com apnéia leve podem beneficiar-se com tratamento; Todos pacientes com apnéia moderada e grave independente dos sintomas. 32

Tratamento não cirúrgico Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar álcool, medicações que causam sedação, eliminação de tabaco e cafeína; Aparelhos de Pressão Positiva na Vias Aéreas: são eficazes, usados durante à noite, reduz ou elimina a respiração obstruída; Vários tipos de aparelhos, máscaras e umidificadores: CPAP- mais usado, BiPAP- fornece 2 pressões diferentes (uma inspiratória mais alta e outra expiratória mais baixa), APAP- autotitulado, novo e ajusta continuamente a pressão; Pacientes jovens, com doença leve, assintomáticos, obstrução nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma opção cirúrgica. 33

Tratamento não cirúrgico Aparelhos orais: com finalidade de alterar a posição da mandíbula ou língua para aliviar o ronco ou apnéia; Aparelhos de posicionamento: ronco é mais grave em posição supina, o mais popular é a camiseta com a bola de tênis costurada nas costas. 34

Tratamento Cirúrgico do Ronco - UPFP - LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty) - RFTA (radiofrequency tissue ablation) - “Roncoplastia” (Snoreplasty) - Pillar® Soft Palate Implants - Cirurgia Nasal

Tratamento Cirúrgico do Ronco LAUP - ambulatorial - Anestesia local c/ lidocaína + epinefrina - Incisões verticais paramedianas (1cm) e vaporização parcial da úvula - 1 a 5 procedimentos, intervalados por 1 mês

Tratamento Cirúrgico do Ronco RFTA - ambulatorial - anestesia local - inserção próximo a transição duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas - NÃO deve se estender a base da úvula ou a margem livre mucosa - 3 a 5 cessões - estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatórios x RFTA 60%

Tratamento Cirúrgico do Ronco Roncoplastia - ambulatorial, anestesia local - 2ml de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou 3%, ao longo da linha média - se necessário, as áreas laterais serão tratadas após 6 semanas

Tratamento Cirúrgico do Ronco Implantes palatais (Pillar® ) - antibiótico pré-operatório - anestesia local 2ml, da transição a 2cm abaixo - implantes de 18mm de extensão, de polyester - auxílio de um dispositivo de inserção (descartável) - intramuscular, a partir da transição - mediano e 2 laterais a 2mm - procedimento único - removível

NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA

NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA Hipopnéia  Hipopneia Apnéia  Apneia

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

CIRURGIA NASAL A resistência nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe; Obstrução nasal: fragmentação e privação do sono, esforço respiratório aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas; Series et al: pré e pós-op de cirurgia nasal  aumento do tempo de REM não houve alterações no IAH ou na gravidade das dessaturações; Útil em aumentar a tolerância ao CPAP

CIRURGIA PALATAL 3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avanço transpalatal; Candidatos à UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves associar a tonsilectomia (melhores resultados); Contra-indicações à UPFP: insuficiência velofaríngea, fenda palatina submucosa, distúrbios da voz e deglutição

CIRURGIA PALATAL Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , múltiplas sessões; tecido redundante do palato mole e úvula; Walker et al: redução em mais de 50% no IAH; melhores resultados em apneias leves

CIRURGIA PALATAL LAUP: alternativa à UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mín não for abaixo de 85% ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usuário regular de CPAP

CIRURGIA PALATAL Faringoplastia de avanço transpalatal: após falha ou em conjunto com a UPFP; avanço do palato mole na junção dos palatos duro e mole; Woodson et al: redução de 67% no IAH

CIRURGIA DA LÍNGUA Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser, linguoplastia, sutura de suspensão da base da língua, RF da língua; RF: reduziu o índice de hipopneia (mas não o de apneia), recidivas a longo prazo são comuns; Sutura de suspensão: parafuso de titânio colocado na mandíbula e a base posterior da língua é fixada reduz parcialmente a gravidade da apneia do sono

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES Princípio: avançar o suporte esquelético dos tecidos moles que colapsam durante o sono; Riley et al (1985): protocolo cirúrgico em duas fases para reconstruir VAS em pacientes com SAHOS; Avanço mandibular com avanço do genioglosso, miotomia e suspensão hiódea e osteotomia e avanço maxilomandibular

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avanço do genioglosso com miotomia e suspensão hiódea (com ou sem UPFP); Fase II (6 meses ou mais após falha da fase I): avanço maxilomandibular

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES Osteotomia mandibular com avanço genioglosso: aumenta a via aérea retrolingual avanço dos músculos genioglosso e genio-hiódeo sem mover a mandíbula inteira; Miotomia e suspensão hiódea: avanço hióide, epiglote e base da língua Riley et al: 65% de resposta (redução > 50% do IAH)

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES Osteotomia e avanço mandibular (cirurgia bimaxilar): alternativa à traqueostomia pacientes com SAHOS grave, obesidade mórbida e que tentaram cirurgias mais conservadoras taxa de sucesso de 97.8%

TRAQUEOSTOMIA SAHOS grave que não toleram CPAP e falharam em outros procedimentos cirúrgicos; Riscos altos: obesidade cervical, pescoço curto e traqueia baixa; Indicações: obesidade mórbida, arritmias cardíacas associadas a eventos apneicos, apneia grave com dessaturação de oxigênio abaixo de 40%, cor pulmonale e sonolência incapacitante; Resultados: alívio quase completo da sonolência, das arritmias e do cor pulmonale

SONO “O sono é considerado o refúgio de todos os sofrimentos e preocupações” (Cícero) “Se você desprezar seu sono, estará destruindo o reator da vida” (Augusto Cury) “O sono é o melhor médico” (Provérbio judaico)