Caso Clínico: Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília,15/07/08 www.paulomargotto.com.br
Identidade: FRSM, sexo masculino, 9 anos, natural de Cratéia-CE, residente do Núcleo Rural de Samambaia-DF, pardo, católico. *Acompanhante: Mãe. *Data da admissão:23/06/08. Queixa Principal: “Dor ao urinar e febre há 20 dias”
História da doença atual A mãe relata que a criança apresenta disúria há 20 dias acompanhado de febre (Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-se de esforço para urinar e gotejamento pós-miccional. Nega hematúria e piúria nesse período. Refere que esse quadro se repetiu por duas vezes desde o início deste ano, uma em fevereiro, tratada ambulatorialmente e outra em abril, necessitando de internação no Hospital do Gama. Mãe não recorda o nome das medicações administradas.
Revisão de Sistemas Cefaléia ocasionalmente. Nega perda de peso. Nega alteração no trânsito intestinal. Refere dificuldade visual, com diagnóstico de catarata(SIC). Nega tonturas e desmaios.
Antecedentes Pessoais: -Fisiológicos: Nascido de parto normal a termo, sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso 4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª série, com bom aproveitamento escolar. Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma que está completo. Nega alergia medicamentosa. -Patológicos: Uma internação aos 3 meses de idade (celulite em face??). Asma leve, em acompanhamento no Posto de saúde. Aguarda realização de cirurgia para catarata no HBDF.
Antecedentes Sócio-econômicos: Reside em zona rural, numa casa de 5 cômodos, com 5 pessoas. Há luz elétrica e fossa asséptica. Possui um cão doméstico.
Antecedentes Familiares: Mãe de 27 anos, com catarata Pai é saudável, fumante (uma carteira/dia). Dois irmãos : 5 anos asma, 2 anos catarata e asma. Nega consaguinidade. Nega HAS, DM e casos de câncer na família.
Ao Exame Ectoscopia: Regular estado geral, hidratado, hipocorado(+2/+4), eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa. Linfonodo submandibular, móvel, pequeno(<1cm), indolor à palpação. Oro e otoscopia: sem alterações. Mucosas hipocoradas (+2/+4).
Ao Exame Tórax: simétrico, atípico, sem esforço respiratório, murmúrio vesicular fisiológico bilateral, sem ruídos adventícios. FR:20irpm. Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e simétricos. FC: 84bpm.
Ao Exame Abdome: plano, normotenso, timpânico, levemente doloroso à palpação em abdome inferior, RHA presentes. Sem visceromegalias. Giordano positivo bilateralmente. Genitália: masculina, testículos tópicos, presença de fimose importante, com impossibilidade de visualização da glande. SNC: sem sinais meníngeos.
Hemograma 23/06 26/06 02/07 07/07 Hg 9,7 11,8 12,3 11,7 Ht 33,4 35,3 37,1 36,4 VCM 79,6 80 81,8 82,2 Leuc 9.600 12.000 8.400 11.000 Seg 45 43 48 Bast 01 00 Plaq 340000 331000 300000 277000
Exames Complementares: EAS: (23/06/08) Densidade:1015 pH:7.0 Hemácias: 2p/c Muco(++) Flora bacteriana(++) CED: 6 p/c Alguns aglomerados de piócitos. Nitrito negativo Hemoglobina: traços
Urocultura: (26/06) > 100.000UFC USG rins e vias urinárias: Ausência de sinais de hidronefrose bilateralmente. Resíduo pós-miccional: 53cm³
Hipótese Diagnóstica
Conduta: No dia 23/07: HV(manutenção): SG 5%-----400ml NaCl 20%--3,5ml KCl 10%--6ml EV 65 mgt/min Gentamicina----70mg/kg/dia Dipirona 1ml, EV, 6/6h.
Evolução Antibiograma: (27/06/08) E.coli sensível apenas a Imipenem e nitrofurantoína. Conduta: -Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia
Evolução Feito Imipenem por 10 dias, com melhora clínica e laboratorial. Urocultura do dia 30/06: negativa. No dia 08/07/08, o paciente foi submetido a postectoplastia.
Infecção do Trato Urinário HRAS- Pediatria Fabiana Borges Lucas Miranda Brasília,15/07/08
Definição Relaciona-se à presença de um número significativo de germes patogênicos na urina (bacteriúria significativa: >100.000 colônias por ml de urina).
Prevalência e Etiologia ITU está entre as infecções bacterianas mais comuns na infância. Frequentemente é precursora de doença renal grave do adulto. 50% dos pacientes terão uma ou mais recorrência.
Prevalência e Etiologia Meninos: 1% adquire ITU, a maioria no primeiro ano de vida. Mais comum em não circuncidados. > 1 ano: Proteus e E. coli Meninas: 3-5%, sendo a idade média ao primeiro diagnóstico é de 3 anos. 75-90%: E. coli, seguida pela Klebsiella e Proteus.
Prevalência e Etiologia No primeiro ano de vida: masculino:feminino 2,8 a 5,4 Após 1-2 anos; Feminino:masculino 1:10 (Uretra mais curta e maior proximidade do ânus com vaginal e uretra).
Classificação Segundo a Localização da Doença Cistite: Limitada à bexiga. -Disúria. -Urina fétida. -Urgência miccional. -Polaciúria. -SEM febre. -Não produz lesão renal
Classificação Segundo a Localização da Doença 2. Pielonefrite aguda: Infecção do parênquima renal. -Febre. -Comprometimento do estado geral. -Disúria -Sensação de queimação. -Lombalgia. -Vômitos. -Pode ser assintomática. -Pode resultar em lesão renal (cicatrizes pielonefríticas)
Classificação Segundo a Localização da Doença 3. Pielonefrite crônica: Engloba condições diversas: -Alterações histológicas do parênquima renal. -Alterações radiológicas dos rins. -Excreção contínua de bactérias -Presença de infecções recorrentes.
Classificação Segundo a Localização da Doença 4. Bacteriúria assintomática: -Urocultura positiva sem qualquer manifestação de infecção. -Quase exclusiva em meninas. -É benigno e não causa lesão renal.
Etiopatogenia Mecanismo mais frequente: Contaminação do trato urinário, via ascendente, por agentes microbianos da flora intestinal. Agente mais frequente: E. coli
Etiopatogenia Agentes mais comuns: Bacilos gram-negativos: E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, Providencia sp. Streptococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus
Etiopatogenia Agentes raros: Bactérias anaeróbias: Bacteroides sp, Cocos anaeróbios, Actinomyces, Clostridium perfrigens Brucella sp M.tuberculosis Fungos: Candida sp, Blastomyces sp, Cryptococcus , Hystoplasma sp Vírus: Adenovírus tipo 11.
Vias de infecção Via ascendente: (95%) Bactérias ascendem da flora fecal, colonizam o períneo e entram na bexiga pela uretra. Caso ascendam da bexiga ao rimpielonefrite.
Vias de infecção Via hematogênica: Rara ocorrência. Importante no período neonatal (septicemias)
Fatores Predisponentes Anomalias do trato urinário: Obstrução: Ureterocele, estenose de junção pieloureteral. Funcional: refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga neurogênica. Alteração na imunidade. Cálculos ou traumas.
Quadro Clínico Recém-nascidos: (inespecífico)hipoatividade, anorexia, distenção abdominal. Lactentes: febre baixa, vômitos, alteração no hábito intestinal, anorexia. Pré-escolares, escolares e adolescentes: queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, retenção , enurese).
Exame Físico Dados vitais. Dados antropométricos e percentis. Percussão das lojas renais (Giordano). Exame dos genitais: malformações, fimose, vulvovaginite(leucorréia).
Procedimentos Diagnósticos Urina tipo 1: Leucocitúria, hematúria e cilindrúria. Urocultura: Confirma o diagnóstico. A confiabilidade depende da coleta.
Valorização da Urocultura Método de colheita de urina Critérios de positividade Punção suprapúbica 1.000 colônias/ml Cateterismo uretral 10.000 colônias/ml Jato médio Meninos: 10.000 colônias/ml Meninas:100.000 colônias/ml Saco coletor 100.000 colônias/ml
Procedimentos Diagnósticos Hemograma: Leucocitose e neutrofilia. Hemocultura: Em caso se suspeita de infecção sistêmica (toxemia). Proteinúria: Se presente, sugere pielonefrite.
Métodos de Imagem Meninos: após o primeiro episódio de ITU no sexo masculino em qualquer faixa etária; Meninas: - abaixo de três anos, ITU complicada; - meninas maiores de três anos a partir do segundo episódio. * Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etária e do sexo.
Métodos de Imagem Ultra–sonografia (USG) das vias urinárias solicitar inicialmente. -avalia o tamanho renal, posição e textura do parênquima renal, avaliação da bexiga, presença de obstrução do trato urinário, massas abdominais e observação do resíduo vesical com USG pré e pós miccional.
Métodos de Imagem Uretrocistografia miccional (UCM): realizada de quatro a seis semanas após a ITU (importante para o diagnostico de RVU). Se estes exames não mostrarem alterações, a investigação se encerra. Se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia excretora.
Tratamento Recomendações gerais: -Estimular ingesta hídrica adequada e micção frequente. -Medidas higiênicas em meninas.
Tratamento Específico (VO) Medicamentos Doses Efeitos colaterais Nitrofurantoína 2-5mg/kg/dia, 6/6h Não usar em menores de 6 meses e Cl.Creat menor que 50% Ácido nalidíxico 60mg/kg/dia, 6/6h Não usar em menores de 6 meses Sulfatrimetropim 40mg/kg/dia, 12/12h Não usar no primeiro mês de vida. Alta resistência bacteriana (35%) Cefalexina 50mg/kg/dia, 6/6h Causa repercussão na flora intestinal
Tratamento Específico (EV/IM) Medicamento Dose Amicacina 15mg/kg/dia,12/12h Ceftriaxona 50-100mg/kg/dia, 12-24h Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia, 8/8h Ampicilina 50-100mg/kg/dia, 6/6h
Tratamento RN: Internação com antibioticoterapia EV. Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína, Sulfametoxazol, Cefalosporinas, Aminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de crescimento).
Quimioprofilaxia Deve ser iniciado imediatamente após erradicação da infecção. Drogas: sulfametoxazol-trimetropim, nitrofurantoína, cefalexina. Indica-se em todas as crianças até terminar investigação.
Circuncisão Indicada em meninos com ITU recorrente e com RVU
Seguimento Urocultura uma semana após iniciar o tratamento. Devem ser realizadas uroculturas mensais no primeiro semestre, bimestrais no segundo semestre e trimestrais no segundo ano após a infecção.
Marcondes, Eduardo et al Marcondes, Eduardo et al. Pediatria basica: pediatria geral e neonatal, tomo I. 9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002 http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccao.htm Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E. BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B. JENSON http://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htm