Profa. Alessandra Xavier Pardini Hepatites Virais: Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D e Hepatite E Transmissão, Diagnóstico, Profilaxia Profa. Alessandra Xavier Pardini

Causas das Hepatites

AGENTES DAS HEPATITES VIRAIS VÍRUS HEPATOTRÓPICOS OUTROS VÍRUS HAV HBV HDV HCV HGV HEV TTV SEN-V SAMBAN YOMBAN... Epstein-Barr Citomegalovírus Herpes simplex Adenovírus Rubéola Varicella Coxackie B Echovírus Febre amarela...

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS HEPATITES VIRAIS Astenia Anorexia Febre Mal estar Náusea Vômito Mialgia Colúria Acolia fecal Icterícia Anictérico Ictérico

DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO LABORATORIAL

TESTES SOROLÓGICOS Testes indiretos sujeitos às variações individuais Resultados não são para diagnóstico isolado Valor de probabilidade Resultados variam com o Ag/Ac e o método empregado Não depende da presença do agente no momento da coleta Sensíveis, específicos, rápidos, automatizáveis

VÍRUS DA HEPATITE A (VHA)‏

1) Características agente etiológico: vírus da hepatite do tipo A - hepatovírus (hepa-RNA vírus), família Picornaviridae afeta o fígado provocando sua infecção disseminado em todo o mundo Efeito citopático – Apoptose? Cultivável em várias linhagens celulares de primatas

Vírus da Hepatite A

Infectividade alta Patogenicidade alta (>subclínica)‏ Virulência baixa alta (>com idade)‏ Resistência bastante alta: 70°C – vários anos, 37-60°C ~ 1h, pH ácido, éter e detergentes não iônicos Inativação: 100°C - 1h formaldeído – 0,25% - 37°C – 72h, cloro (1mg/ml – 30 min.)‏ superfícies - glutaraldeído – 2%, cloro - >5mg/mL

Reservatório natural – homem Responsável por ~50% das hepatites agudas TRANSMISSÃO fecal-oral, saliva (soro, sexual: raramente)‏ alimentos e água contaminados saneamento básico ineficiente, berçários, creches

Período de incubação: 2 – 6 semanas Replicação viral nos hepatócitos - secreção viral no bile - excreção nas fezes com pico imediatamente antes da doença hepática (período de máxima infectividade)‏ Antígeno viral no citoplasma dos hepatócitos, baço e nódulos linfáticos, sangue (~105 partículas/mL)‏ Vírus nas fezes ~ pico : 108 partículas/g fezes - encontrado até 2 semanas após sintomas (2m)‏

2) Aspectos Clínicos • ausência ou poucos sintomas; raramente forma fulminante; ausência de evidência de doença crônica; transaminases Períodos: • Incubação: viremia curta (2 a 3 semanas)‏ • Podrômico: média 7dias, sintomas inespecíficos • Hepatite clínica: 4 a 6 semanas (icterícia), fezes descoradas ou até acólicas, hepatomegalia (70%), esplenomegalia (20%)‏ • Convalescência: sensação de bem-estar, desaparece icterícia, dor abdominal, fadiga, recuperação de apetite • Fulminante: 0,1 – 0,2% dos casos agudos, 10 ou até 30dias, necrose maciça ou submaciça do fígado

3) Diagnóstico Laboratorial 1) Exames inespecíficos: hemograma 2) Bioquímicos do sangue: transaminases aumentada 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não realizar biópsia nas hepatites agudas, particularmente na A (= evolução favorável)‏

4) Marcadores Imunológicos investigação do agente técnica enzimática - ELISA anti-VHA IgG e IgM infecção aguda: a presença do IgM anti-VHA é quase sempre concomitante ao período sintomático da hepatite aguda, aparecimento entre 60/90 dias infecção passada: IgG anti-VHA confere imunidade 5) Biologia Molecular Hibridação PCR - Reação em Cadeia da Polimerase amostras de fezes, sangue na fase aguda

Marcadores sorológicos e bioquímicos Importante: Marcadores sorológicos e bioquímicos Alanina aminotransferase (ALT)‏ Hepatite A aguda anti-HAV-IgM – 1-3 semanas após início dos sintomas até 3-4 meses Imunidade: anti-HAV-IgG ~ toda a vida

6) Epidemiologia 1,4 milhão de novos casos = pode ser até maior = falta notificação América Latina: alta endemicidade MUNDIAL

7) Tratamento não requer medicação específica; acompanhamento ambulatorial; repouso; NÃO = bebidas alcoólicas; Acompanhamento das transaminases e marcador sorológico anti-HAV IgG Imunoglobulina Humana Anti-VHA (anticorpo pré-formado em doadores): para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado), depois tomar a vacina

8) Vigilância Epidemiológica falta de informações análise de dados: vacina, fatores de risco, surtos, estratégias de controles todos os casos devem ser notificados medidas de controle: esclarecimento da população, tratamento, prevenção, fonte de água, saneamento básico 9) Vacinação mundial área de baixa e média endemicidade

Vacinas: Vírus inativado com formol – Havrix e VAQTA - Combinada (HAV + HBV) – Twinrix - Esquema – 0-6-18 meses. - Não licenciada para <2anos nos EUA - Seguro para imunocomprometidos

HEPATITE B (VHB)‏

CARACTERÍSTICAS Agente etiológico: vírus da hepatite do tipo B – DNA vírus, família Hepadnaviridae Partícula de Dane = possuí estrutura complexa, com duplo envoltório, 42nm, estrutura externa = envelope e outra interna (core ou nucleocapsídeo) de forma icosaédrica Envoltório Externo: Antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) = proteínas de superfície Envoltório Interno: DNA e enzima (DNA-polimerase) = core = Antígeno de centro estrutural (HBcAg) = proteína centro estrutural Antígeno solúvel = antígeno “e” (AgHBe)‏

DNA vírus, replica através de RNA intermediário Família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavirus Codifica 4 proteínas superfície, core, pol e X Alta replicação : >109 virion/ml na circulação Receptor: carboxipeptidase?

HBsAg Partículas de Dane (HBsAg : 100 – 1000 vezes mais abundante que vírus completo)‏

HBV – Estabilidade - Estável - Inativado - Temperaturas de - 80°C e 37-60° por 39min., - No plasma a 31,6° por 6m - Timerosal (1:2.000)‏ - Éter, Luz UV - Inativado - Autoclave 100°C por 20 min., - Forno 160°C – 1h, - beta-propiolactona CVE – SP – Manual de Vigilância Epidemiológica – Hepatites virais 2000

Sangue e derivados HEPATITE B Transmissão: Sexual Perinatal Não identificados * Transmissividade: semanas antes dos sintomas e na fase aguda e crônica

Sanguínea Sexual TRANSMISSÃO sangue completo soro sêmem plasma trombina fibrinogênio concentrado de hemácias crioprecipitado Sexual sêmem líquido vaginal saliva

Triagem Se positivo HBsAg HBeAg e anti-HBe Anti-HBc Anti-HBs TRIAGEM SOROLÓGICA DE DOADORES PARA OS VÍRUS DAS HEPATITES Triagem Se positivo HBsAg HBeAg e anti-HBe Anti-HBc Anti-HBs Anti-HCV Immunoblot ALT RISCO DE TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DERIVADOS Hepatite B 1: 63.000 unidades Hepatite C 1:125.000 unidades

HEPATITE B Risco de transmissão ao RN mãe HBeAg+ : 70% mãe anti-HBe+ : 10% Risco de cronificação Neonatos : 90% crianças : 20 – 50% adultos : 5%

ASPECTOS CLÍNICOS - forma assintomática, sintomática e grave, hepatite fulminante - portador crônico: de acordo com a idade - crônica: processo inflamatório contínuo no fígado - portador: indivíduo com vírus por mais de 6 meses Incubação: de 30 a 180 dias (média de 60-90d)‏ Portador crônico: persistência AgHBs depois de 6m

Complicações: aguda - crônica (25% evolui paracirrose hepática ou carcinoma hepatocelular)‏ Acompanhamento: normalização das aminotransferases, negativação do marcador AgHBs e surgimento do anti-HBs (anticorpo)‏ Fulminante: hemorragia de múltiplos órgãos, septicemia >93% dos indivíduos evoluem para recuperação sorológica, bioquímica e clínica 5% e 7% evoluem para a forma crônica 1% forma fulminante

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1) Exames inespecíficos: hemograma, hemoglobina normal ou levemente diminuída, linfocitose, leucopenia, linfócitos atípicos inferior a 10% 2) Bioquímicos do sangue: transaminases 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não há indicação principalmente nas formas agudas

HEPATITE B - MARCADORES HBsAg: 1° marcador detectado  após 30-45d de infecção (antes da ALT)  permanece ~ 4m HBeAg: replicação viral - surge após HBsAg  permanece ~ 2,5m Anti-HBc-IgM: 1° Ac detectado; presente ~ 6m Anti-HBc-IgG: logo após HBcAg – positivo por toda a vida marcador de infecção prévia por HBV* Anti-HBe**: logo após HBeAg; bom prognóstico Anti-HBs: imunidade – detectável 1semana a 2,5m após HBsAg - permanece anos ou décadas / crônico

HEPATITE B AGUDA Incubação Infecção aguda recente Infecção aguda tardia Imunidade/Cura Anti-HBc-G Anti-HBc-M HBsAg Anti-HBs Anti-HBe HBeAg // // 3 6 9 meses

HEPATITE B CRÔNICA - SEM SOROCONVERSÃO 3 6 9 meses // Incubação Infecção recente Infecção crônica HBsAg Anti-HBc-M Anti-HBc-G HBeAg

EPIDEMIOLOGIA Infecta somente o homem  entre 20 a 40 anos Letalidade: 0,8% a 2% África, América do Sul, Sudeste da Ásia, China, Ilhas do Pacífico: AgHBs superior a 7% Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio: endemicidade intermediária: prevalência AgHBs 2% a 7% América do Norte, Europa Ocidental, Austrália: prevalência <2%, infecção neonatal rara Brasil: Região Sul: baixa, Amazônia: prevalência 8% AgHBs Espírito Santo e região oeste de Santa Catarina: alta mortalidade:

VACINAÇÃO Brasil: Programa Nacional de Imunizações: 2 geração: vacina DNA-recombinante contra o vírus tipo B; 3 geração: peptídeo sintético População infantil <1 ano Locais com maior prevalência Grupos de risco Também protege contra o vírus da hepatite D Indicado a todos os indivíduos suscetíveis

4° dose – 25-50% soroconversão em NR HEPATITE B - VACINAÇÃO REVACINAÇÃO DOS NÃO RESPONDEDORES 4° dose – 25-50% soroconversão em NR 3 doses adicionais – 50-75% soroconversão (sorologia após 1-2 doses adicionais)‏ Doses adicionais sem resposta IMUNIDADE INDUZIDA POR VACINA Persistente mesmo anti-HBs indetectável Exceção: hemodializados – testar anti-HBS anualmente

TRATAMENTO - não requer medicação específica - acompanhamento ambulatorial - repouso domiciliar - desaconselhável bebidas alcoólicas - forma crônica: acompanhamento por marcadores sorológicos e transaminases ** Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo B: recém-nascidos filhos de mãe AgHBs positivo, para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado)‏

Triagem sorológica de doadores de sangue Para VHB: - de acordo com a ANVISA (RDC 153 24/06/2004)‏ Testes para HBsAg e anti-HBc Métodos imunoenzimáticos ou quimioluminescência

Prevalência HBV: HBsAg + antiHBc – 0,14% anti-HBc + anti-HBs – 1,68% anti-HBc isolado – 1,67% (dados Fundação Pró-Sangue SP, em quase 10.000 doadores)‏

Risco de Transmissão 1:493.000 para HIV 1:641.000 para HTLV I/II 1:103.000 para HCV 1:63.000 para HBV *considerar pesquisa do p24 para HIV e NAT

HEPATITE B - MUTAÇÕES - Gene S e pré-S afeta antigenicidade do determinante a - Gene pol cepas resistente à análogo de nucleosídeos como Lamivudina e Famciclovir - Gene X Pré-core e core afeta HBeAg que modula a resposta imune KT HSPE FCF/USP

VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)‏

1989 Clonagem e Seqüenciamento Histórico: 1975 Hepatite não-A, não-B Transmissível em chimpanzés 1989 Clonagem e Seqüenciamento Hepatitis C Virus - HCV

PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C Exposição Sintomas + ou - anti-HCV Titulo relativo ALT HCV RNA 0 3 6 anos meses VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007

Família Flaviviridae HCV : RNA vírus de 9.600 nucleotídeos Codifica única poliproteína de 3.000 aa  clivagem  - proteínas estruturais : core, E1, E2 - NS: proteases, helicases e RNA polimerase RNA dependente (NS2, NS3, NS4A/B, NS5)‏ Diversidade genômica  Tipos, subtipos, quasispecies Regiões conservadas: 5´NC e 3´NC Regiões hipervariáveis: envelope 1 e 2

Organização Genômica do HCV Região estrutural Região não estrutural Proteinas Núcleo capsideo *Glicoproteínas do envelope RNA polimerase dependente de RNA Protease / Helicase 5’ C E2/NS1 NS2 NS4 NS5 3’ 5-1-1r (2.0,3.0)‏ Região hipervariável (2.0,3.0)‏ C22-3r C33r (1.0,2.0)‏ (2.0,3.0)‏ C100-3r C200r (3.0)‏ NS5 (3.0)‏ (3.0)‏ c100p c100p

TRANSMISSÃO Infecções pós-transfusionais (90% a 95%)‏ Usuários de drogas endovenosas, hemodiálise Parenteral Transplante de órgãos contaminados Sangue e derivados Rara: sexual

Marcadores Imunológicos: investigação do agente técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = ELISA 3 e 4 geração fase inicial: soro conversão: anti-c33 e anti-c22-c (epítopos imunodominantes)‏ < janela sorológica 6 a 9 semanas fase aguda: detecção do antígeno do core (VHcAg)‏ técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = immunoblots

HCV ELISA e IMMUNOBLOT 66 >97% C22-3p + C33c + C100-3 +NS5 1994 3ª geração 88 88-95% C22-3p + C33c + C100-3 1992 2ª geração ~ 120 70% C100-3 1990 1ª geração DIAS SENSIB. ANTÍGENOS ANO GERA- ÇÃO

Perfil Clínico, Sorológico e Viral da Hepatite C Icterícia Sintomas Cirrose / HCC Anti-HCV ALT _ HCV-RNA (PCR)‏ 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 10 20 30 Meses Anos Legenda: HCV RNA: 80 a 90% dos casos ALT + Sintomas: 6 a 8 semanas após o início da infecção Anti HCV + : 10 semanas após o início da infecção Ref. Bassit, 1998

RT-PCR para confirmação HCV ELISA (3a geração)‏ Não Reativo Reativo Immunoblot (3a geração)‏ NEG IND POS RT-PCR para confirmação RT-PCR e genotipagem

Indicações da Genotipagem Epidemiologia / Vias de transmissão Resposta sorológica Carga viral Tratamento Transplante Vacinas

EPIDEMIOLOGIA mais comum em adultos jovens Brasil, China, Estados Unidos, Europa, Japão, Taiwan e Tailândia: genótipos 1, 2, 3 África do Sul genótipo 5; sudeste asiático: genótipo 6; África Central e Egito: genótipo 4

HCV – distribuição mundial dos genótipos 1a 2b 3a 2a 2c 1b 3a 1a 1b 1a 2c 2a 2b 3a 1a 1a 3a 1b 1b 2a 1b 2b 6a 4a 3b-3f 1b, 3a, 1a 2a 2b 5a 3a 1a 3a 1b 2c Distribuição geográfica dos genótipos do HCV LAU et al., 1996; SIMMONDS et al. 1966a; SMMONDS et al., 1966b; GISH & LAU, 1997; MAERTENS & STUYVER, 1997; mison ET AL., 1997; SIMMONDS, 1997. FCF/USP

VÍRUS DA HEPATITE D (VHD)‏

- Vírus RNA de fita simples, 1.700 nucleotídeos circular de polaridade negativa - Vírus incompleto que necessita de envelope do HBV para a sua replicação - Na circulação – partícula híbrida com Ag e genoma Delta e envelope de HBsAg - Classificação – vírus satélite

HEPATITE D Infecção por HBV e HDV simultâneamente CO-INFECÇÃO Infecção por HBV e HDV simultâneamente Evolução ~ a hepatite B aguda SUPERINFECÇÃO Infecção por HDV em indivíduo com hepatite B crônica Evolução pior: > de dano hepático com > cronicidade e hepatite fulminante

Prevalência – Amazônia ocidental (Amazonas, Acre, Rondônia) Associado às formas mais graves de hepatite aguda e crônica HDV é citopático  lesão hepatocelular Reservatório e fonte de infecção – homem Transmissão ~ HBV Período de incubação ~ 35 dias (em chimpanzés)‏

Detecção do RNA viral Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM HBsAg Anti-HBc IgM – co-infecção Anti-HBc IgG – superinfecção

VÍRUS DA HEPATITE E (VHE)‏

Características: Descrito em 1980 na Índia HEV ainda não classificado – inicialmente como Caliciviridae, porém geneticamente mais ~ ao vírus da rubéola Genótipos : 1 – 4 HEV : sem envelope, esférico, 27 – 34 nm RNA de simples hélice, 7.5 kb, polaridade positiva Cultura possível mas não para isolamento 1990 – genoma clonado e sequenciado Denominado HEV 1° teste sorológico disponível

- Padrão epidemiológico diferente do HAV - Prevalência > em países em desenvolvimento (tropical e sub-tropical) - Prevalência de genótipos 1 – Ásia e norte da África 2 – México 3 – EUA 4 – China e Taiwan Itália, Grécia, Espanha, Áustria, Argentina - novo genótipo ? Mais comum em adolescentes e jovens Via de transmissão : água contaminada por seres humanos ou animais infectados

IgG – altos títulos na convalescência muitos anos TESTES SOROLÓGICOS - Antígeno derivado da ORF2 e ORF3 - ORF2 estimula Ac neutralizantes - ORF3 menos sensível : maior heterogeneidade antigênica, Acs detectados por menos tempo - Peptídeos sintéticos : menor sensibilidade INTERPRETAÇÃO IgM - fase aguda  até 3 –4 meses IgG – altos títulos na convalescência muitos anos KT HSPE FCF/USP

Diagnóstico laboratorial HEPATITE E Diagnóstico laboratorial Sorologia - ELISA com antígenos recombinados anti-ORF3 positiva na fase aguda e declina quando ALT normaliza. Anti-ORF 2 permanece positivo ~ 1 ano (imunidade?) RNA viral no soro ou fezes Detecção do antígeno do HEV no fígado KT FCF/USP HSPE

Vacinas experimentais em macacos cinomolgus HEPATITE E - Vacinação Vacinas experimentais em macacos cinomolgus Proteínas derivados do ORF2 Cepas de Burma, México, Paquistão KT FCF/USP HSPE

HEPATITE G (VHG/GBV-C)‏ descoberto por dois grupos diferentes (Abbot e Genelab) família Flaviviridae, RNA simples, regiões ORF = estruturais (E1 e E2) e não estruturais (NS2-NS5), três genótipos (1a, 1b, 2a, 2b e 3)‏ transmissível pelo sangue pode estar associado a doenças hepáticas DIAGNÓSTICO sorologia: ELISA: falta de sensibilidade e especificidade, dificuldade de diferenciação fase recente e passada (pesquisa anti-E2)‏ biologia molecular: PCR quadro clínico: aumento transitório de ALT, alterações bioquímicas não relacionada a forma crônica relacionado a hepatite pós-transfusional não-A-E Estados Unidos e Europa presente em 5% de casos hepatite aguda não-A-E, 15% hepatite crônica não-A-E

VÍRUS TT (TTV)‏ grupo japonês técnica: análise subtrativa de seqüências genômicas identificou um novo agente viral: TTV hepatite pós-transfusional não-A-E e ALT alterado semelhante ao parvovírus B19 humano detectado em células hepáticas de portadores de hepatite crônica não-A-E transmissão via parenteral, hemofílicos, sangue, aleitamento materno, saliva tem vários genótipos: variando de 55 – 57% genótipos variantes de TTV: SEN-V, SANDAN, YONBAN, TLMV

Agradecimentos: Profa. Dra Adelaide José Vaz, FCF/USP Profa. Dra Kioko Takei, FCF/USP Profa Mestre Paula Knox, FCF/USP Pelo material gentilmente cedido Bibliografia recomendada: FERREIRA & ÁVILA, Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e AutoImunes, 2°edição, 2001. VAZ, AJ, TAKEI, K., BUENO, EC., Imunoensaios Fundamentos e Aplicações, guanabara Koogan, 2008. Guia WHO. Boletim Epidemiológico HIV/AIDS, HBV, HCV no Município de São Paulo junho 2009