INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Elaine Cristina Rey Moura Coordenadora: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

HISTÓRIA CLÍNICA (colhida em 07/02/06) IDENTIFICAÇÃO: - M.J.E.L., 2 anos e 1 mês, sexo feminino, branca, natural e procedente de Brasília. QUEIXA PRINCIPAL: -” Febre há 1 mês” HDA: - Mãe refere que há cerca de 1 mês a criança apresentou episódio febril (38,8°C), que cedia temporariamente com a administração de dipirona, associada a eliminação de urina avermelhada, sem odor característico.

- Procurou o Hospital Regional da Ceilândia, no dia seguinte, onde após a realização de exames diagnosticou-se infecção do trato urinário (ITU) sendo prescrita Cefalexina 250mg 6/6h durante 15 dias (sic). Dois dias após o término do tratamento ocorreu recidiva da febre e a mãe procura novamente o mesmo estabelecimento, onde foi prescrito Sulfametoxazol + Trimetropim 12/12h durante 10 dias. Entretanto, após dois dias do término do tratamento e nova recidiva da febre, a mãe procura o Hospital da Ceilândia, onde solicitou-se antibiograma e a criança foi encaminhada para o HRAS. Mãe refere perda de cerca de 3Kg em 1 Mês, irritabilidade e hiporexia.

REVISÃO DE SISTEMAS: Nega náuseas ou vômitos. Refere corisa. Refere história de constipação intestinal. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Realização de todas as consultas pré-natais G4 P3 C0 A1 Nascida de PN, a termo, hospitalar, com 2840g e 48cm. - Mãe refere história de ITU de difícil controle durante a gestação. Refere internação no HRAS com ameaça de parto prematuro, uso de tocolíticos e cefalexina.

ANTECEDENTES PESSOAIS E PATOLÓGICOS: Vacinação completa. Nega alergias ou traumas. Refere duas internações prévias por pneumonia: 1 mês e 3 meses de idade no Hospital da Ceilândia. Refere conjuntivite aos 5 dias de vida. HÁBITOS: - Aleitamento materno até 13 dias de vida. - Dieta: 4 mamadeiras diárias ( leite, Farinha Láctea, Mucilon e Toddy). - Reside em casa de 9 cômodos com 4 pessoas. Água encanada, fossa asséptica e luz elétrica. Cão doméstico.

ANTECEDENTES FAMILIARES: - Pai, tabagista: 1 a 2 carteiras cigarros/dia; hipercolesterolemia - Mãe, 31 anos, tabagista, 1 a 2 cigarros/dia. - Irmãos: 6 e 10 anos - sadios - Avó materna: HAS e cardiopata - Tia materna: cardiopata - Avô paterno: DM

EXAME FÍSICO: - FC: 120 bpm FR: 60 iprm Tax: 38,5ºC - Peso: 11.250g Estatura: 92cm Paciente agitada durante o exame, chorando muito. REG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, febril, taquicárdica, taquipnéica. AR: MVF sem ruídos adventícios AC: RCR 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: ABD: tenso à palpação, indolor, RHA presentes, sem massas palpáveis ou visceromegalias. Giordano negativo. Gânglios palpáveis em cadeias inguinais D e E, de cerca de 0,5 cm de diâmetro, fibroelásticos, móveis, indolores. Ausência de secreção vaginal. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RESISTENTE

EXAMES LABORATORIAIS: - EAS ( 06/02): Ph: 5 Flora bact: +++ Leucócitos numerosos Hemácias: raras Nitrito positivo Vários grumos piocitários - EAS (07/02): Ph: 5 Flora bact: +++ Aglomerado de piócitos

EVOLUÇÃO: - Realizada punção suprapúbica em 07/02 e solicitados urocultura, antibiograma e US de vias urinárias. - Iniciada Gentamicina 60mg/dia após realização da punção. - US de vias urinárias (08/02): Rins tópicos, de forma, dimensões, contornos e texturas normais. RD=5,5+2,6cm e RE=6,5+2,9cm. Bexiga de forma e paredes regulares.

- Urocultura e antibiograma (09/02): Bact: > 100.000 UFC E. coli resistente à Gentamicina Conduta: Troca da Gentamicina por Ceftriaxona 1g EV ao dia. Solicitado Cintilografia renal DMSA. - Exames (13/02): HM: 4,23 Hb: 10,2 HT: 30,2% VCM: 71,5 HCM: 24 Plaq: 543.000 Leucócitos: 10.400 Seg: 48 Bast: 00 Linf: 47 Mon: 03 Eos: 02 Anisocitose, hipocromia, microcitose.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DEFINIÇÃO: Proliferação de bactérias na urina com manifestações de inflamação das vias urinárias baixas (cistite - uretrite) ou altas (pielonefrite). EPIDEMIOLOGIA: - Prevalência de 3 a 7% em meninas e de 1 a 2% em meninos até os 7 anos de idade. - Uma das infecções mais importantes na criança pelo risco de se desenvolver sepse fatal e por poder apontar presença de nefrouropatia obstrutiva.

- Escherichia coli em 80 a 90% das meninas e 30% dos meninos. ETIOLOGIA: - Escherichia coli em 80 a 90% das meninas e 30% dos meninos. - Pacientes com anomalias obstrutivas, bexiga neurogênica, litíase, pacientes internados, cateterismos: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. ETIOPATOGENIA: - A via ascendente é a usual. Em geral as bactérias são de origem intestinal, que atingem a bexiga. A E.coli apresenta fímbrias que aderem ao epitélio urinário.

QUADRO CLÍNICO: A bactéria também pode ascender o trato urinário através do refluxo vesicoureteral ou de malformações obstrutivas. QUADRO CLÍNICO: - Os sintomas variam de acordo com a idade do paciente: - Crianças < 2 anos: febre, baixo ganho de peso e atraso no crescimento, vômitos, irritabilidade, diarréia, anorexia, dores abdominais. Jato fraco, entrecortado ou gotejante. Choro ao urinar e dor à palpação dos flancos. - Pré-escolares: Disúria, polaciúria, urgência, incontinência discreta, urina com mal cheiro, enurese secundária, desconforto supra-púbico ou perineal.

- Febre alta, calafrio, mal estar, náusea, dor abdominal e no flanco e calor em flancos  Pielonefrite. ATENÇÃO: Deve-se pensar em ITU em qualquer criança com febre, em que a história e o exame clínico não revele o foco! DIAGNÓSTICO: - Exame de urina (EAS): Tanto a piúria (mais de 10 piócitos por campo), quanto a bacteriúria sugerem a infecção, mas não são diagnósticas. Pode-se encontrar piúria sem infecção e infecção sem piúria.

- Urocultura: Urina de jato médio - > 100.000 colônias/ml  INFECÇÃO - < 10.000 colônias/ml  CONTAMINAÇÃO - entre 10.000 e 100.000  suspeita de infecção (repetir exame). - Cateterismo vesical: > 1.000 colônias/ ml urina  POSITIVO. - Punção supra-púbica: qualquer número de colônias/ml  INFECÇÃO (urina é estéril) - OBS: Hematúria algumas vezes acompanha a piúria nas infecções urinárias da infância.

EXAMES DE IMAGEM: - Devem ser solicitados sempre em que há certeza do diagnóstico de ITU. - Número elevado de ITU, na infância, se associam a anomalias obstrutivas e refluxo vesicoureteral. - A US e a cistouretrografia miccional são obrigatórios em todos os casos de recidiva de ITU e nos casos sugestivos de obstrução, refluxo. - US Vias urinárias (menos invasivo e de + fácil realização). Pode ser feito na vigência de doença aguda.Aspectos anatômicos. Apenas 40% dos casos de refluxo exibem alterações no US.

Estudo radiográfico: - Cistouretrografia miccional: Deverá ser sempre indicada. Dá o diagnóstico de refluxo vesico-ureteral, define o trajeto uretral e o esvaziamento vesical. Indicações: - casos de ITU comprovada em  5 anos; - todos os casos com febre; - Em > 5 anos: após o 1º episódio em meninos e o 2º em meninas. Deve ser realizada 2 sem após o término do tratamento e com o paciente sob quimioprofilaxia.

Urografia excretora: Estuda a estrutura e a função do aparelho urinário superior. Reservado para os casos de refluxo vesicoureteral ou outra anormalidade significativa identificadas na cistouretrografia. Cintilografia renal estática (DMSA): Principal método para localização de áreas de inflamação no córtex renal e para a identificação de cicatrizes renais e seqüelas de infecções anteriores. Indicada para os pacientes com anormalidades nos exames anteriores, e pacientes com pielonefrite, refluxo vesicoureteral ou problemas obstrutivos. Pode ser realizada mesmo quando há disfunção renal. Outros exames: - DTPA (Cintilografia dinâmica): Avaliação de quadros obstrutivos e diferenciação das obstruções funcionais das anatômicas. Deve ser realizado sempre que o US mostrar hidronefrose.

TRATAMENTO PRIMÁRIO: - Sintomatologia leve a moderada: aguardar confirmação laboratorial - Febre alta, prostração e sintomas urinários: tratamento empírico após colher urocultura - Pacientes graves (toxemia, prostração, sepse) ou com vômitos incoercíveis: via parenteral e após 24h afebril, via oral. OPÇÕES: Via oral: SMZ + TMP: 50+8 mg/Kg/dia (2 doses) Nitrofurantoína: 5-7mg/Kg/dia (3 a 4 doses)

Via Parenteral: Ceftriaxona: 50-100 mg/Kg/dia (dose única) Cefotaxima: 150 mg/Kg/dia (3 doses) - DURAÇÃO: 7 a 14 dias (média 10 dias) QUIMIOPROFILAXIA: - Pacientes com história de recidiva. Deve ser iniciada ao final do tratamento primário. - Nitrofurantoína: 1 a 2 mg/Kg/dia dose única ao deitar - SMZ + TMP: 10+2 mg/Kg/dia dose única ao deitar - Cefadroxil: 6 a 12 mg/Kg/dia dose única ao deitar.

- 1 Urocultura 1 mês após o término do tratamento; ACOMPANHAMENTO: Em casos de recidiva: - 1 Urocultura 1 mês após o término do tratamento; - 3 uroculturas trimestrais; - 2 uroculturas semestrais - EAS e urucultura devem ser solicitados sempre que houver quadro febril duvidoso ou qualquer sintoma urinário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: GUYTON, HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1997. LIMA, AZOR JOSÉ. Pediatra Essencial. 5a ed.São Paulo: Editora Atheneu, 1998. MURAHOVSCHI, JAIME. Pediatria Diagnóstico e Tratamento. 3a ed.São Paulo: Editora Sarvier, 1982. OLIVEIRA, R.G. Blackbook Pediatria. 3a ed. Belo Horizonte: Editora Black Book, 2005.

Obrigada!