D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DA DOR Adriana M Issy D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM Setor de Dor

TRATAMENTOS PARA DOR Fármacos Bloqueios Físicas Cirurgia

Fármacos Antiinflamatórios Opióides Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolépticos Ansiolíticos Relaxantes musculares

Vias de Administração Oral Intramuscular Venosa Subcutânea Peridural Subaracnóidea Transdérmica Tópica Intramuscular Subcutânea Intra-articular Sublingual Retal

ANTIINFLAMATÓRIOS

1ª vez- descrito por Celsus há mais de 2000 anos. SINAIS DA INFLAMAÇÃO

Efeitos Farmacológicos Analgésico Antiinflamatório Antipirético Antiplaquetário

Mecanismo de Ação Inibição da síntese de prostaglandinas Redução de ac.graxos livres Antagonismo da bradicinina Inibição de radicais livres Inibição de ativação e agregação de neutrófilos PG – sensibilização de nociceptores

{ Ácido araquidônico Cicloxigenase Prostaglandinas COX 1 COX 2 X AINE constitutiva indutível Função protetora Balanço hidroeletrolítico renal Citoproteção da mucosa gástrica X AINE Toxicidade gastrintestinal Toxicidade renal { Prostaglandinas Suporte Renal e Função Plaquetária Inflamação e Dor Proteção da Mucosa Gastroduodenal PG – sensibilização de nociceptores

COXIBES Menor risco GI Maior risco cardiovascular Mesma alteração renal

Vias de Administração Venosa Intramuscular Oral Retal Tópica Intra-articular

Indicações Trauma Pós-operatória Artrite Osteoartrite Cervicalgia Lombociatalgia Miofascial Tendinite Fibromialgia Trauma Artrite Cervicalgia Câncer Bursite Cólica nefrética

Efeitos Colaterais Reações Dermatológicas Sistema Gastrintestinal Prurido - Necrose epidérmica tóxica Sistema Gastrintestinal Irritação - Sangramento - Perfuração Sistema Renal Retenção de sódio - Insuficiência renal Sistema Hepático Alt. transaminases - Lesão hepática

} Cautela no uso Hipoalbuminemia -  droga livre - EC Hipovolemia Cirrose hepática/hipertensão portal Insuficiência cardíaca Hipertensão arterial Alérgicos/ Asma – desencadeia crise }  PG -  FSR IR retenção de Na+ e H2O piora quadro clínico

Contra-Indicações Hemorragia digestiva Úlcera ativa Varizes esofageanas Esofagite de refluxo

Fatores de Risco GI AP de úlcera, sangramento Corticosteróide concomitante Uso de anticoagulante Doença cardiovascular Grandes e múltiplas doses Uso de múltiplos AINE Idoso

AINE Tenoxicam: 20-40/d (0,5/Kg)-IV, IM Cetoprofeno: 100/8h (2,5/Kg)- IV, IM Diclofenaco: 75/8h (2/Kg)- IM, VR Dipirona: 0,5-1g/6h (10-30mg/Kg)-IV,VR Paracetamol: 0,5g/6h (10-15mg/Kg)- VO

OPIÓIDES

Opiáceo Opióide derivado do ópio Subst. endógena / exógena morfina, codeína, heroína Opióide Subst. endógena / exógena Natural ou sintética Liga a receptores opióides

Podem ser: Agonista Agonista parciais ao se ligar receptores – ação farmacológica Agonista parciais produzem menos que a resposta máxima

Agonista - Antagonista ocupam receptores – não iniciam atividade Agonista - Antagonista Ação antagonista em um tipo de receptor e agonista em outro

Ação     Morfina +++ ++ + + Fentanil +++ + +     Morfina +++ ++ + + Fentanil +++ + + Buprenorfina P ND -- ND Tramadol ++ + + ND Naloxona A A A A

Vias de Administração Subcutânea morfina, tramadol, nalbufina morfina, tramadol, fentanil, nalbufina, metadona Venosa Sublingual buprenorfina Transdérmica fentanil Espinal fentanil, morfina Intra-articular fentanil, morfina Bloqueios fentanil

Indicações Analgesia PO Lombociatalgia Trauma NPH Queimado S. Miofascial Fibromialgia Osteoartrose Cólica nefrética Anemia falciforme Lombociatalgia NPH Lesado medular Pós-AVC SDRC Dor fantasma Dor Visceral Neur diabética

Vantagens Risco/benefício favorável Alívio de dor intensa Efeito para grande % Possibilidade de reversão Não possui dose “teto” Versátil

Opióides Uso nas alterações Hepática Renal Gastrintestinal Cardíaca Pulmonar

Opióides Codeina 30- 60 mg/ 4-6 h Tramadol 50- 100 mg/ 4-6 h Oxicodona 20-40 mg/ 4-12 h Morfina 10-60 mg/ 4-6h Metadona 5-10 mg/ 8 h Fentanil transdérmico 25-75 g/h

Opióides Morfina Potente - Hidrofílico Metabólitos Morfina 3-glicuronídeo (liga a receptores impedindo ligação da morfina) Morfina 6-glicuronídeo ( > morfina)

Meperidina Pot. analgésica = 1/10 da morfina t(1/2)b= 3 - 6h (curta duração) Inotrópico negativo  Contratilidade miocárdica Taquicardia (ação anticolinérgica)

Meperidina Metabólito - Normeperidina:  analgesia  convulsão (excitabilidade SNC) Dependência

Efeitos Colaterais Obstipação Intestinal Náusea, vômito, prurido Retenção urinária Depressão respiratória Sonolência Confusão mental Alucinações

ANTIDEPRESSIVOS

Tricíclicos Amitriptilina (Tryptanol®) Imipramina (Tofranil®) Desipramina (Norpramin®) Clomipramina (Anafranil®) Trimipramina (Surmontil®) Doxepina (Sinequan®)

ISRS Fluoxetina (Prozac®) Sertralina (Zoloft®) Paroxetina (Aropax®) Fluvoxamina (Luvox®) Citalopram (Cipramil®) Tianeptina (Stablon®)

Inibidores da Recap. combinada de Ser. e NA Venlafaxina (Efexor®) Duloxetina (Cymbalta®) Nefazodona (Serzone ®) Milnaciprano (Ixel ®)

Noradrenérgicos e Seroton. Específicos Mirtazapina (Remeron®)

Inibidores Seletivos de Recap. de NA Reboxetina (Prolift®) Trazodona (Donaren®) Bupropiona (Ziban®)

Efeitos Sedativo Ansiolítico Miorrelaxante Antiinflamatório Melhoram ritmo do sono (prolongam fase 4) Melhoram apetite Estabilizam humor

Mecanismos de Ação Mecanismos inibitórios Aumento de endorfinas Inibição NMDA Melhora sono Efeito Antidepressivo

Vias Desc. Serotoninérgicas e Noradrenérgicas NA = neurônio noradrenérgico 5HT = neurônio serotoninérgico

Vias Desc. Serotoninérgicas NA = neurônio noradrenérgico 5HT = neurônio serotoninérgico

Efeito Antinociceptivo Inibição de transportadores de MA modulação inibitória da dor SNC

Bloqueio de canais de Na+ e Ca++ Aumento da função de GABA Ativação dos canais de K+  SP; PG Bloqueio de receptores (NMDA, colinérgicos, nicotínico e muscarínico, a-1 adrenérgico e histaminico - H1)

Ativação dos receptores (dopaminérgico D2 e de adenosina A1) Efeito neuronal direto  da ação opióides endógenos Aumento endorfina Bloqueio simpático

Indicações NPH Neur. Diabética Cefaléia Dor fantasma Dor Pós-AVC Fibromialgia S.miofascial SDRC Dor facial atípica Câncer Cefaléia Dor fantasma Neurite traumática Lesado medular Esclerose múltipla Artrite reumatóide Lombalgia

Efeitos 3- 6 semanas Analgésico Antidepressivo < 5d 1-2sem (pico 2-4sem) < 5d 1-3sem (pico 4sem) Amitriptilina Fluoxetina 3- 6 semanas

Doses Classif. química Nome Dose Usual (mg) Via Intervalo (h) Amina 3ária Amitriptilina 12,5 - 50 V.O 24 Imipramina 25 - 100 Amina 2ária Nortriptilina 25 - 150 V.O 24 ISRS Fluoxetina 5 - 40 V.O 12 - 24 Sertralina 50 - 150 Paroxetina 10 - 40

Efeitos Colaterais Anticolinérgico Boca seca (27 a 80%) Visão turva Olhos secos Retenção urinária (20%) Constipação Déficit de memória

Efeitos Colaterais Cardiovascular Hipertensão arterial Arritmias Alt. da condução Hipotensão ortostática (20%)

Nomes Comerciais Amitriptilina: Imipramina: Nortriptilina: Fluoxetina: Tryptanol (25,75), Amytril (25) Imipramina: Tofranil (10,25,75), Imipra (25) Nortriptilina: Pamelor (10,25,50,75) Fluoxetina: Prozac (20), Eufor (20), Daforin (20,1mg/gt), Psiquial (20), Fluoxetina (20)

Nomes Comerciais Paroxetina: Sertralina: Citalopram: Aropax (20), Pondera (20,30), Cebrilin (20) Sertralina: Zoloft (50), Tolrest (25,50,100), Novativ (50), Sercerin (50) Citalopram: Cipramil (20)

ANTICONVULSIVANTES

Anticonvulsivantes 1a Geração: 3a Geração: Fenitoína Oxcarbazepina Benzodiazepínico Fenobarbital Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Tiagabina Pregabalina 2a Geração: Carbamazepina Valproato

Efeito Alívio da dor : Melhor em dor : Ação do fármaco Alt. desencadeou a S.dolorosa Melhor em dor : Lancinante Choque Fisgada Queimação

Mecanismo de Ação Estabiliza a memb. neuronal Diminui a transmissão sináptica Reduz atividade espontânea

Indicações N.do trigêmeo Neurite traumática Herpes zoster N. diabética NPH Fibromialgia Lombociatalgia Cervicobraquialgia Neurite traumática N. diabética Lesado medular Pós-AVC Cefaléia SDRC

Efeitos Adversos Sonolência, Tontura Dispepsia Diplopia Leucopenia Ataxia Fadiga Vômito Confusão Tremor  apetite Incont. urinária Diplopia Disartria Depressão Ansiedade Secura boca Vasodilatação Trombocitopenia Leucopenia Insônia Amnésia Hiperglicemia Prurido Edema Cefaléia

Nomes Comerciais Carbamazepina : Tegretol, Tegretard- 200, 400 mg Oxcarbazepina: Trileptal- 300, 600mg Clonazepam: Rivotril - 0.5, 2mg Fenitoína: Hidantal- 100mg

Nomes Comerciais Gabapentina: Neurontin, Gabapentina- 300, 400, 600mg Lamotrigina: Lamictal - 25, 50, 100mg Topiramato Topamax - 25, 50, 100mg

NEUROLÉPTICOS

Neurolépticos Efeitos Ansiolítico Anti-emético Sedativo Anestésico local Relaxante muscular Alteram percepção da dor Revertem transtornos psicóticos

Neurolépticos Ação: Outros: Indicações: Fármacos: ativam os mec. de modulação da dor Outros: anti-emético, sedativo Indicações: dor neuropática, vômito, sedação Fármacos: Clorpromazina, Haloperidol

Indicações Neuralgias Neurite traumática Dor fantasma SDRC Câncer

BENZODIAZEPÍNICOS

2a opção – preferência aos antidepressivos Benzodiazepínicos Efeitos Sedativo Ansiolítico Anticonvulsivante Miorrelaxante 2a opção – preferência aos antidepressivos

Indicações Melhorar o Sono Relaxamento muscular Dor neuropática Diminuir a Ansiedade

Efeitos Colaterais Atenção Coordenação Intelecto Julgamento Memória Alucinação Alt. Comporta// Agressividade Cansaço Visão Dupla

Doses BZD Dose Usual (mg) Diazepam (Diazepan, Dienpax ) 5 - 10 1,5 - 6 Bromazepam (Lexotan , Somalium ) Clonazepam (Rivotril ) 0,5 - 2 7,5 - 15 Midazolam (Dormonid) 0,5 - 3 Lorazepam (Lorax)

Relaxantes Musculares Ação Central: Baclofeno, Carisoprodol, Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Metocarbamol, Tiocolchicosido, Tizanidina, Clorfenesina, Efenesina e Orfenadrina Periférica: Dantrolene

Indicações Dor Aguda Sd Dolorosas Crônicas: Fibromialgia Lombalgia associado a outros medicamentos Sd Dolorosas Crônicas: Miofascial Fibromialgia Lombalgia Cervicalgia Dor neuropática Associadas a espasticidade

Efeitos Colaterais Moleza (todos) Tontura (todos) Fadiga (todos) Sedação (diminui com tempo) Cefaléia Visão borrada (ciclobenzaprina, orfenadrina) Náusea e vômito (- freqüentes)

Efeitos Colaterais Boca seca (ciclobenzaprina, orfenadrina) Retenção urinária (ciclobenzaprina, orfenadrina) Constipação (ciclobenzaprina, orfenadrina) Toxicidade hepática (Clorzoxazona) (alt. de testes de função, colestase e necrose hepática)

Nome Comercial Dose (mg) Duração (h) Fármacos Baclofeno Lioresal, Baclofeno 5-10; 3x/d 4 - 8 Ciclobenzaprina Miosan, Mirtax 5- 30/d 12 - 24 Tizanidina Sirdalud 4; 3x/d 6 Diazepam Dienpax, Diazepam 5 - 10/d >20 Ticolchicosido Coltrax, Muscoril 4/d 24 Clorzoxazona Paralon 500; 3 – 4x/d 4 Carisoprodol Beserol, Dorilax 300; 4x/d 4 - 6 Orfenadrina Dorflex 5 – 50; 2 - 3x/d 4 - 6

CORTICOSTERÓIDES

Corticosteróides Ação Estabilizam membrana neural Antiinflamatória Impede lib. ac. araquidônico das cels lesadas  níveis de mediadores ativam nociceptores Reduz atividade ectópica Diminui edema

Indicações Pctes reumáticos – polimialgia Artrite reumática (considerados modificadores da doença) Artrite reumática Neuropatias compressivas – 1ª escolha (tumores, ou metástases cerebrais-  tumor, edema e dor) SDCR I (curto período) Dor Oncológica (obstrução intestinal maligna, dor visceral, distensão da cápsula)

Indicações Hérnia de disco Tendinite, epicondilite,bursite, Compressão de nervo e ME Herpes zoster S.Túnel do carpo

Dependem da dose e do tempo de uso Efeitos Colaterais Dependem da dose e do tempo de uso Imediatos (desde o momento da administração até 2 semanas após) Hipertensão Arterial Hiperglicemia Imunossupressão Alterações comportamentais - + raras (desordens afetivas, psicoses, dificuldades cognitivas)

Efeitos Colaterais Sistêmicos Tardios Sd. Cushing Miopatia proximal Osteoporose Necrose asséptica de quadril ou cab. fêmur Alterações gastrintestinais (controverso) Insônia

Medicações Tópicas Antiinflamatórios Capsaicina Anestésico local Clonidina

BLOQUEIOS

Bloqueios Anestésico local Opióides Clonidina Cetamina Simpático Corticosteróide Antiinflamatórios Baclofeno Simpático Peridural Plexo braquial N. periférico Intra-articular

Bloqueios Simpático Gânglio estrelado S. Lombar Plexo celíaco Pl. hipogástrico Venoso regional Venoso An. Local Opióide Clonidina Guanetidina Álcool

Bloqueio Gânglio Estrelado Indicações SDRC Herpes zoster NPH Dor fantasma Isquemia Dor pós-AVC Pós-mastectomia Localização antero lateral do corpo de C6 C7 T1

Lidocaína Venosa Indicações H. zoster Neuralgia do trigêmeo NPH SDRC Câncer Dor fantasma Fibromialgia Lesão medular Neuralgia do trigêmeo Lombociatalgia Estenose de canal Lesão n. periférico Cervicobraquialgia Neuropatia diabética S. miofascial

Bloqueio de Plexo Celíaco Câncer pâncreas vias biliares intestino delgado estômago esôfago inferior rim tumores retroperitoneais Pancreatite crônica

Bloqueio Venoso Regional Medicações: Guanetidina 10-20 mg Lidocaína 0,5% Clonidina 150 mg Dipirona 1 g

Bloqueio Peridural Hérnia de disco Estenose de canal Fibrose SDRC Lesão medular Dor fantasma Insuf. arterial Opióide Clonidina Cetamina Corticosteróide

Corticosteróide Peridural Metilprednisolona (40-80 mg) Indicações Metilprednisolona (40-80 mg) Triamcinolona (40-80 mg) Hérnia de disco Protrusão Estreitamento de canal Pós-laminectomia Osteoartrite de coluna vertebral

Opióide Espinal Indicações Analgesia PO Trauma Câncer Neuropatia Fentanila 100mcg Morfina 1 a 3mg

Bloqueio de Plexo Braquial Anestésico local Opióides Clonidina

Bloqueio de Nervo Obturador Indicações Artrose de quadril Postergar a operação em jovem Sem condições clínicas Paciente não quer operar

Infiltração Intra-articular An. local Opióide Corticosteróide Clonidina Antiinflamatório Tendinite Bursite OA AR PO

Infiltrações Esporão Fasceite Sinovite Incisão Epicondilite Neuroma Túnel carpo Pontos gatilho

Infiltração de Pontos-gatilho Lidocaína 0,5-1% Bupivacaína 0,25% Ropivacaína 2% Fentanil 50 mcg Morfina 1-2 mg Solução salina Dexametasona 4mg Triamcinolona 0,75mg

Modalidades Físicas Ultrasom LASER Microondas EETC Forno Gelo Ondas curtas Parafina Turbilhão LASER EETC Cinesioterapia Tração RPG Infra-vermelho Hidroterapia

Acupuntura Mecanismos de Ação  Endorfinas  Atividade simpática  Contratura muscular  Hiperatividade neuronal

Indicações NIH Consensus Conference – Acupuncture – 1998 TRATAMENTO ADJUNTO OU ISOLADO Síndrome miofascial Traumatismo de partes moles Neuralgias periféricas Cervicalgia Cervicobraquialgia Dorsalgia Dorsalgia com irradiação intercostal Lombalgia e lombociatalgia

Procedimentos Cirúrgicos Cordotomia Rizotomia DREZ Mielotomia Mesencéfalotomia Hipofisectomia Talamotomia Estimulação central