Dra. Carmen Maria Würtz Dra. Maria Aparecida de Castro Batista Queimaduras Dra. Carmen Maria Würtz Dra. Maria Aparecida de Castro Batista

Queimaduras Resultantes da exposição a chamas ou líquidos quentes, contato com objetos quentes, exposição a atritos ou fricção, corrosivos químicos, radiação, contato com corrente elétrica. Um dos acidentes mais comuns da infância. Trauma físico, psicológico e social. Aproximadamente 85% dos casos pediátricos de queimaduras ocorrem no domicílio. Terceira causa de morte em menores de 14 anos.

Fisiopatologia Alterações teciduais de intensidade variável. Fase aguda: baixo débito cardíaco, hipovolemia, acidose metabólica. Fase hipermetabólica crônica (intensidade máxima em 7 a 10 dias, diminuindo gradativamente a medida que a lesão se fecha o que demora de 1 a 3 meses).

Fisiopatologia Hipoperfusão tecidual – permeabilidade capilar aumentada, seqüestro de líquidos nas células, destruição eritrocitária, efeitos diretos no tecido queimado. Perda de líquidos para o espaço intersticial resultando em edema, hipoperfusão tecidual e isquemia - ação de mediadores químicos liberados nas áreas agredidas.

Fisiopatologia As alterações hemodinâmicas são evidentes nas queimaduras extensas. A terapia hídrica precoce reduz o efeito depressor sobre a função miocárdica. Desequilíbrios hidroeletrolíticos e metabólicos são evidentes no decorrer da evolução clínica. Tendência a hiperglicemia na fase inicial e hipoglicemia na fase tardia. Hipercalemia na fase inicial ou hipocalemia na fase tardia devido a excreção aumentada.

Lesões inalatórias Alterações respiratórias decorrentes das lesões inalatórias – lesão direta com processo irritativo ou necrose tecidual. Quanto menor a criança, menor o calibre das vias aéreas, aumentando o risco de estreitamento das vias pelo edema – intubação traqueal ou cricotireoidotomia.

Lesão por inalação Envenenamento por monóxido de carbono: hipóxia tecidual. Os níveis de 40 a 60% de carboxiemoglobina podem causar perda da consciência, de 15 a 40% causam graus variados de disfunção do sistema nervoso central. PaO2 não é afetada (pode não haver cianose nem taquipnéia) sendo necessário determinar o nível de carboxiemoglobina.

Lesão por inalação Lesão por inalação propriamente dita: - Insuficiência respiratória aguda – broncoespasmo, obstrução alta das vias aéreas, lesão do parênquima pulmonar. - Edema pulmonar – inicia até 2 a 4 dias após a queimadura. - Broncopneumonia – obstrução inflamatória dos bronquíolos terminais e necrose da mucosa brônquica. Complicação infecciosa 3 a 10 dias após a queimadura.

Lesão por inalação Classificação de acordo com a região anatômica comprometida: - Acima da glote – lesão de faringe e laringe, edema que pode obstruir as vias aéreas superiores. - Abaixo da glote – sintomas de angústia respiratória e obstrução brônquica (eritema, edema e ulceração da mucosa, espasmo de brônquios e bronquíolos), responde a reposição hídrica. Monitorização nas primeiras 24 horas, mesmo se assintomático.

Classificação das queimaduras As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a etiologia, intensidade, profundidade ou extensão das lesões. a) Etiologia: escaldantes, químicas, elétricas, causadas por fogo ou origem inalatória.

Classificação das queimaduras b) Intensidade: 1º, 2º e 3º graus. - 1º grau: envolvimento somente da epiderme com aspecto seco, hiperemia intensa, dor e calor local, discreto edema, sem formação de bolhas. As principais causas são a escaldadura e exposição à luz solar. Cura em 3 a 4 dias. Sem cicatriz.

Classificação das queimaduras b) Intensidade: 1º, 2º e 3º graus. - 2º grau: superficial ou profundo. . Superficial: epiderme e uma fina camada da derme com formação de bolhas ou flictemas. Nervos sensoriais parcialmente danificados, sendo dolorosas, cicatrizam em 7 a 21 dias. . Profunda: destruição total da epiderme e de grande parte da derme com conservação parcial dos folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Causas principais: escaldamento, fogo, lesão química e elétrica. Evolução lenta (>21 dias), formação de cicatrizes imperfeitas.

Classificação das queimaduras b) Intensidade: 1º, 2º e 3º graus. - 3º grau: destruição da epiderme, derme e tecido subcutâneo. Nervos sensoriais destruídos, havendo perda tátil. Pode destruir músculos, ossos e articulações. Causas principais: imersão, fogo, agentes químicos e eletricidade. Geralmente sem dor. Cura lenta, deixa cicatrizes importantes, evoluindo para enxertia.

Classificação das queimaduras c) Extensão: o tamanho da queimadura é expresso classicamente em percentagem de superfície corpórea (“Regra dos Nove”).

Princípios básicos do atendimento Interromper o processo da queimadura, removendo toda a roupa da área envolvida e lavar com jatos de água nas áreas em contato com produtos químicos. Retirar do contato elétrico, remover anéis e relógios para prevenir efeito torniquete. Controlar as vias aéreas. Controlar as condições circulatórias. Aliviar a dor.

Princípios básicos do atendimento Inserir sonda nasogástrica. Monitorizar a diurese. Providenciar suporte emocional para o paciente e familiares. Detectar prováveis maus-tratos.

Procedimentos iniciais específicos ao tipo de queimadura Queimaduras térmicas: - cobrir a área com pano limpo e seco para inibir a dor, nunca usar gelo diretamente (formação de úlcera). Lesões por eletricidade: - ter atenção à atividade elétrica cardíaca. Queimaduras químicas: - remover o produto químico com água corrente. Os produtos químicos em pó devem ser retirados antes de lavar a superfície do corpo. As lesões nos olhos requerem irrigação contínua por pelo menos 8 horas.

Critérios de internação Queimaduras de 2º grau envolvendo 10 a 20% da superfície corporal e de 3º grau com 2 a 10% SCQ. Lesão respiratória por inalação. Queimaduras de 2º e 3º grau que envolvem face, mãos, pés, períneo ou grandes articulações. Queimadura elétrica. Queimadura química.

Critérios de internação Pacientes com riscos adicionais por apresentarem patologias de base como diabetes, cardiopatias, doenças imunossupressoras e anemia falciforme. Criança com outro trauma associado. Suspeita de maus-tratos. Condições socioeconômicas desfavoráveis.

Tratamento ambulatorial Limpeza da lesão com água e sabão ou soro fisiológico. Não remover bolhas. Desbridamento cirúrgico precoce das áreas necróticas. Aplicar pomadas como sulfadiazina de prata 1%, acetato de mafenide, nitrato de prata 0,5%, associados ou não a antibióticos como a bacitracina. Uso de analgésicos. Maior oferta de líquidos. Avaliar imunização antitetânica. Colocar talas nas áreas de flexão.

Tratamento hospitalar Observação de acordo com as normas de paciente traumatizado (ABC). Hidratação parenteral: - Fórmula de Parkland: % de SCQ X peso/Kg X 4 ml = total de líquidos a serem administrados nas primeiras 24 horas, com metade sendo infundido nas primeiras 8 horas com SF 0,9% ou Ringer.

Tratamento hospitalar Tratamento da ferida – promover a cicatrização rápida e prevenir a infecção secundária. Analgesia e sedação (queimaduras leves: acetaminofen, dipirona, paracetamol ou ibuprofeno / queimaduras moderadas e graves: morfina, meperidina, tramadol, fentanil). Inibição da secreção gástrica ácida (hidróxido de alumínio, cimetidina, ranitidina, omeprazol).

Tratamento hospitalar Antibioticoterapia de uso sistêmico (cefalotina, oxacilina + aminoglicosídeo). Antibioticoterapia de uso tópico. Correção dos distúrbios metabólicos. Imunização antitetânica. Monitorização clínica e laboratorial.

Complicações Respiratórias – aspiração, edema agudo de pulmão, intoxicação por monóxido de carbono, edema de glote. Complicações gastrintestinais – lesão aguda de mucosa e íleo paralítico. Sepse. Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. Insuficiência renal e supra-renal. Choque.

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