ATLS – Colégio Americano de Cirurgiões TREINAMENTO PRÁTICO Ariê Carneiro / R2 - CG Referência – Manual de Suporte de Vida no Trauma para Médicos (Oitava Edição) ATLS – Colégio Americano de Cirurgiões

VIAS AEREAS Técnicas de manutenção de Via Aérea RNC  Língua cai e obstrui hipofaringe Elevação do Mento (“Chin Lift”): dedos de uma das mãos colocados sob a mandíbula e traciona gentilmente para cima anteriorizando o queixo. O dedo polegar da mesma mão afasta levemento o lábio inferior para abrir a boca. Tração da mandíbula (“Jaw Thrust”): colocar uma mão em cada ângulo da mandíbula, deslocamdo-a para frente Via aerea definitiva Tubo endotraqueal com balão insulflado, devidamente fixado e conectado ao sistema de ventilação assistida, com suplemento de O2 IOT, TQT, Cricotireoidostomia cirúrgica

VIAS AEREAS Inserção de Tubo Orofaríngeo (Guedel) Indicação: Ventilacao temporária de paciente insconsciente (enquanto se prepara para a IOT) Tamanho adequado: canto da boca ao conduto auditivo externo Abrir a boca do doente com manobra de elevação do mento Inserir um abaixador de lingua sobre a lingua , o mais posterior possível (cuidado em provocar nausea) Inserir o tubo posteriormente deslizando-o gentilmente sobre a curvatura da lingua, realizar rotação de 180 graus, deixar a abas apoiada no labio Retirar abaixador de lingua Ventilar com o conjunto de balão máscara

VIAS AEREAS Inserção de Tubo Nasofaríngeo Indicação: Ventilação temporária de paciente que não tolera canula orofaríngea Examinar as fossas nasais para afastar ‘qualquer obstrução aparente (pólipos, fraturas, hemorragia…) Selicionar canula de espessura adequada que passará facilmente pela narina. Lubrificar o tubo com o lubrificante hidrossolúvel ou com aguá. Colocar a ponta do tubo na narina e direcioná-la posteriormente em direção a orelha. Introduzir delicadamente o tubo pela narina até a hipofaringe, com discreto movimento de rotação, até que a aba se apóie à narina. Ventilar com dispositivo balão máscara

VIAS AEREAS Ventilação com Dispositivo de Balão e Máscara com válvula unidirecional : técnica de 2 pessoas Selecionar máscara de tamanho adequado para ajustár-se à face do doente Conectar uma fonte de O2 e ajustar fluxo para 12l/min Certificár-se que a via aerea está pervia e estabilizada A primeira pessoa coloca máscara na face, assegurando vedação adequada com as duas mãos A segunda pessoa ventila apertando o balão com duas mãos Avaliar a eficiência da ventilação observando movimento torácico 1 ventilação a cada 5 segundos

VIAS AEREAS IOT Preparação certificar da disponibilidade de aspirador com ponta rigida Insulflar o balão do tubo endotraqueal para testá-lo e esvaziar em seguida. Certificarse o laringoscópio esta com intensidade de luz adequada (com pilha ou fonte de energia) Avaliar dificuldade de Intubação (LEMON) IOT Um assistente estabiliza o pescoço e cabeça do paciente (impedir hiperextensão / hiperflexão) Segurar Laringoscópio com mão esquerda Segurar laringoscópio com mão esquerda Inserir laringoscópio no lado direito da boca do doente , deslocando lingua para esquerda. Identificar visualmente a epiglote e cordas vocais Inserir delicadamente o tubo endotraqueal na traqueia sem aplicar pressao sobre os dentes e partes moles da boca

VIAS AEREAS IOT (continuação) Insulflar o balão com volume de ar suficiente para conseguir vedação adequada (não hiperinsulflar o balão) Checar posição do tubo ventilando: Obsrvando os movimentos da caixa toracica auscutar: epigastro e torax (4 pontos ) Fixar tubo (se pcte for transportado sempre reavaliar posicionamento) Se não conseguir a IOT em segundos, interromper as tentativas e proceder ventilação com dispositivo balao mascara e tentar novamente a IOT com GEB Após IOT colocar capnógrafo e VM para confirmar local conectar oximetro realizar Rx de torax para avaliar posicionamentro do tubo ( este nao da para avaliar ITO no esofago)

VIAS AEREAS LEMON (avaliação de IOT difícil) “L” (“Look Externally”) Procure externamente: procurar características que sabidamente encontram-se realcionadas à IOT dificil “E” (“Evaluate”) Avalie regra 3-3-2: para alinhar o eixo da faringe, laringe e boca: distancia entre os dentes incisivos deve ser ao menos 3 dedos distancia entre o osso hioide e a mandibula deve ser ao menos 3 dedos distancia entre a proeminencia tireoidéia e o assoalho da boca deve ser ao menos 2 dedos. “M” (“Mallampati”) : doente sentado e com boca aberta e protuir a língua classe 1: palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis classe 2: palato mole, úvula e fauces visíveis classe 3: palato mole e base da úvula visíveis classe 4: apenas palato duro visível “O” (“Obstruction”) obstrução: epiglotites, abcessos tonsilares, trauma “N” (“Neck Mobility”) Mobilidade do pescoço: (o colar cervical impede a mobilidade)

VIAS AEREAS Inserção de máscara laringea Preparação certificar da disponibilidade de aspirador com ponta rigida Insulflar o balão da máscara para certificár-se de que não há vazamento. Certificarse o laringoscópio esta com intensidade de luz adequada (com pilha ou fonte de energia) Assistente imobiliza cabeça e pescoço Escolher o tamanho correto: Mulheres pequenas (numero 3), mulheres grandes e homens pequenos (número 4), homens grandes (número 5) Segurar a máscara laríngea com a mão dominante como uma caneta, com o dedo indicação na junção entre o balão e o cabo e a abertura da máscara orientada sobre a língua. Passar a máscara por trás dos incisivos superiores com cabo paralelo ao tórax do doente e o indicador apontando para quem está intubando. Impurrar a mascara lubrificada para a posicao, ao longo da curva palato-faringea com indicador mantendo pressão e guiando o tubo. Insulflar o balao com volume indicado no cabo checar posicionamento ventilando.

VIAS AEREAS Cricotireoidostomia por Punção Preparação Montar e preparar o tubo de O2 fazendo um furo em uma das extremidades e conectar a outra extremidade do tubo a uma fonte de O2. Colocar paciente em posição supina Montar cater agulhado de calibre número 12 ou 14 e uma seringa de 5 ou 10 ml. Preparar o pescoço para cirurgia (anti-sepsia, campos…) Palpar membrana cricotireiodea anteriormente (entre a cartilagem cricóide e tireóide). Estabilizar traquéia com polegar e indicador de uma mão. Puncionar a pele com a agulha conectada a seringa, diretamente sobre a cartilagem na linha media Direcionar a agulha 45 graus caudalmente, aplicando pressão negativa na seringa. Inserir cuidadosamente a agulha através da metade inferior da membrana cricotireoidea, aspirando na metida que a agulha avança. Aspiração de ar significa penetração na traqueia. Remover a seringa e a agulha inserindo o cateter Conectar o tubo de O2 no cater e fixar o cateter no pescoço Proceder ventilação intermitente tampando o orifício por 1 segundo e destampar por 4 segundos Tentar sincronizar com a ventilação do pcte Manter por no máximo 30 a 45 minutos (alta retenção de CO2)

VIAS AEREAS Cricotireoidostomia por Punção Complicações Ventilação inadequada levando a hipóxia Aspiaração Perfuração esofágica Hematoma Perfuração da parede traqueal posterior Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal Perfuração da tireóide

VIAS AEREAS Cricotireoidostomia cirúrgica Preparação Colocar paciente em posição supina Montar equipamentos necessários. Preparar o pescoço para cirurgia (anti-sepsia, campos…) Palpar membrana cricotireiodea anteriormente (entre a cartilagem cricóide e tireóide). Estabilizar traquéia com polegar e indicador de uma mão. Anestesia local Incisão transversa na pele sobre a menbrana cricotireoideana Incisão transversa através da membrana Inserir pinça hemostática e dilatar a o orifício para abrir a Via aérea Inserir tuo endotraqueal ou tubo de traqueostomia de tamanho apropriado (5ou 6), com balão. Insulflar o balão e ventilar Checar posicionamento ( observar expansão torácica, auscuta, capnógrafo) Fixar o tubo CI: Menores de 12 anos.

VIAS AEREAS Cricotireoidostomia cirúrgica Complicações Aspiração Criação de falsos trajetos Estenose/ edema subglótico Estenose de laringe Hemorragia ou formação de hematoma Ferimento do esôfago, traquéia Enfisema de mediastino Paralisia de cordas vocais, rouquidão

Acesso venoso Punção de Veia Femoral pela Técnica de Seldinger Pcte em posição supina Anti-sepsia local + colocação de campos esterelizados Localizar a veia femoral pela palpação da artéria (veia se localiza imediatamente medial a arteria – NAV). Um dedo deve ser mantido sobre a artéria para orientação da punção Anestesia local Introduzir uma agulha grande encaixada em uma serigna de 10ml com 0,5 a 1ml de solução salina. A agulha direcionada para a cabeça do doente, deve perfurar a pele diretamente sobre a veia. a seringa deve manter paralela ao plano frontal. Dirigir a agulha cranialmente e posteriormente, avançando-o lentamente ao mesmo tempo que se traciona delicadamente o êmbolo da seringa. quando o sangue fluir, remover a seringa e ocluir a agulha com o dedo (evitar embolia gasosa) Inserir fio guia e remover a agulha Inserir dilatador e em seguida retirá-lo Introduzir o cater e em seguida retirar o fio guia Conectar o caterer ao equipo de soro Fixar o cateter fixar equipo de soro Solicitar Rx de tórax e abdome para identificar posição

Acesso venoso Punção de Veia Femoral pela Técnica de Seldinger Complicações TVP Lesao arterial ou nervo Infecção Fístula artério-venosa

Acesso venoso Punção de Veia Subclávia via infraclavicular Separar e checar os materiais necessários Monitorização cardiaca e oximetria Pcte em DDH em Trendelemburg (15 graus), rodar a cabeça para o lado oposto Anti-sepsia local rigorosa + colocação de campos esterelizados Anestesia local (se doente acordado) Introduzir agulha grande na pele com o bisel para cima o conectada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1ml de soro, 1 cm abaixo do centro do terço médio da clavícula Dirigir a agulha medialmente, em direção levemente cranial, para trás da clavicula e em direção ao ângulo posterosuperior da extremidade external da clavícula. Manter seringa e agulha em plano frontal. Introduzir a agulha lentamente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. Quando fluir livremente sangue, girar o bisel para baixo, e ocluir a agulha com o dedo , para evitar embolia gasosa. Inserir fio guia (checar monitor para observar arritmias) Remover agulha Introduzir cateter sobre o fio guia ate uma profundidade pré-determinada ( a ponta do cateter deve estar acima do atrio direito) Conectar cateter a equipo de soro Colocar soro abaixo do nivel do paciente e observar refluxo de sangue Fixar o cateter Fixar equipo Proceder auscuta pulmonar Solicitar Rx de tórax (identificar posição do cateter e um possível pneumotórax) e Rx coluna cervical

Acesso venoso Punção de Veia Jugular Interna via Medial ou Central Separar e checar os materiais necessários Monitorização cardiaca e oximetria Pcte em DDH em Trendelemburg (15 graus), rodar a cabeça para o lado oposto Anti-sepsia local rigorosa + colocação de campos esterelizados Anestesia local (se doente acordado) Introduzir agulha grande na pele com o bisel para cima o conectada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1ml de soro, no centro do ângulo formado pelos dois feixes do músculo esternocleidomastoideo e pela clavícula. Dirigir a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital , em um ângulo de 30 graus em relação ao plano frontal. Introduzir a agulha lentamente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. Quando fluir livremente sangue, girar o bisel para baixo, retirar a seringa e ocluir a agulha com o dedo , para evitar embolia gasosa. Inserir fio guia (checar monitor para observar arritmias) Remover agulha Introduzir cateter sobre o fio guia ate uma profundidade pré-determinada ( a ponta do cateter deve estar acima do atrio direito) Conectar cateter a equipo de soro Colocar soro abaixo do nivel do paciente e observar refluxo de sangue Fixar o cateter Fixar equipo Proceder auscuta pulmonar Solicitar Rx de tórax (identificar posição do cateter e um possível pneumotórax), Rx coluna cervical

Acesso venoso Punção de Veia Jugular Interna via posterior Mesmo posicionamento da punção medial Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesia da pele com lidocaina. Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter. Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.    

Acesso venoso Punção de Veia Jugular Interna via Medial ou Central Complicações Pneumo ou hemotórax Trombose venosa Lesão arterial ou neurológica Quilotórax Infecção Embolia Gasosa

Acesso venoso Punção / Infusão Intraóssea pela Tíbia proximal Indicações: < 6 anos, sem possibilidade de acesso venoso Checar e separar os materiais necessários Paciente em DDH, extremidade inferior sem lesões, colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar o joelho e, ângulo aproximado de 30 graus. Identificar local da punção – superfície anteromedial proximal da tíbia, aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. Anti-sepsia rigorosa Anestesia local Introduzir agulha de aspiração de medula óssea curta (com rosca ou lisa) e de grande calibre (ou agulha de punção peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) Punção a princípio em angulo de 90 graus com a superfície a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária Depois que alcançar o osso direcionar a agulha para um angulo de 45 – 60 graus. Avançar através da córtex e para dentro da medula óssea, fazendo movimento de rotação ou pressionando firme. Remover o mandril e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com 5 ml de soro. Tracionar suavemente o embolo. Aspiracao de medula indica bom posicionamento. Injetar solução salina para desobstruir. Se solucao salina fluir facilmente e sem formar edema local: bem posicionada. Conectar a agulha em equipo. Fixar a agulha Retirar a agulha o mais rápido possível , assim que consiga outro acesso

Acesso venoso Punção / Infusão Intraóssea pela Tíbia proximal Complicações Infecção Transfixação do osso Infiltração subcutânea ou subperiostal Necrose da pele por pressão Lesão da placa epifisária Hematoma

Acesso venoso Disseccao venosa (Basilica) Escolher local de punção: Dissecação da veia basílica no 1/3 proximal do braço. No sulco bicipital injeta–se anestésico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecação. Rebate-se a fáscia longitudinalmente com o afastador. Neste momento é possível visualizar a veia basílica e o nervo cutâneo medial do antebraço (ramos). Identifica-se a veia basílica. Isola-se a veia com um fio de algodão e providencia-se a sua ligadura proximal É passado um outro fio de algodão desta vez distal ao primeiro, identificado-os como fios de reparo. Este momento da dissecação venosa é extremamente importante, com os fios e reparos iremos identificar o sentido do fluxo sangüíneo dentro do vaso, desta forma corroboremos a estrutura dissecada como veia.

Acesso venoso Dissecção venosa (Basilica) Um botão anestésico é providenciado distal a ferida cirúrgica, para que se realize a contra-abertura e saída do cateter. Flebotomia transversa, e dilatação da incisão venosa. Biselamento da ponta do cateter. Progressão do cateter, ja colocado pela contra abertura , seccao diatal da veia apos ligadura, Ligadura proximal da veia com o cateter Teste com soro Hemostasia, fechamento da pele e fixacao do cateter pela contra abertura com bailarina Curativo

Acesso venoso Dissecção venosa (Safena) Separar e checar material necessário Anti-sepsia com colocação de campos esterelizados Anestesia local Incisão cutânea transversa de extensão de 2,5 cm anterior ao maleolo medial Dissecção romba com identificação e isolamento da veia Liberar aproximadante 2 cm de veia do leito Ligar a veia distalmente, deixando o fio sem cortar de modo que ele possa ser utilizado para tracionar a veia Passar um fio em torno da veia , proximalmente Fazer uma pequena venotomia transversa e dilatá-la gentilmente com a pinça hemostática fechada Introduzir cateter plástico através da venotomia e fixá-lo amarrandoo fio proximal. conectar o cateter ao equipo fixacao do cateter Sintese da pele curativo

Acesso venoso Dissecção venosa (Safena) Celulite Hematoma Flebite Perfuração da parede posterior da veia Trombose venosa Secçàào do nervo Secção arterial

Tórax Toracocentese com Agulha Pcte em situação crítica, com deterioração rápida com pneumotórax! Avaliar estado respiratório Admnistrar oxigênio 12l/min com mascara e ventilar se necessário Identificar 2 EIC na linha medioclavicular do lado do pneumotórax Anti-sepsia rigorosa + colocação de campos esterelizados Anestesia local se pcte consciente Puncionar a pele com cateter agulhado de 5 cm de comprimento, tampado, imediatamente superior a costela inferior. Introduzir agulha em angulo de 90 graus Remover a tampado cateter e observar escape súbito de ar Remover a agulha e recolocar a tampa no cateter. Deixar o cateter e fazer curativo Proceder a drenagem de tórax com selo d’água. Solicitar Rx Tórax

Tórax Toracocentese com Agulha Complicações Hematoma local Pneumotórax Laceração Pulmonar

Tórax Drenagem torácica Separar e checar material necessário Monitorização e oximetria Máscara de O2 21l/min Anti-sepsia + colocação campos esterelizados Escolher o local de drenagem ( geralmente no 5 EIC logo anteriormente a linha axilar media do lado afetado) Anestesiar o local Incisão transversa de 2 a 3cm,no local pré-determinado, e dissecar as partes moles de forma romba junto a borda superior da costela inferior Perfurar a pleura parietal com a pinça hemostática e introduzir o dedopara dilatar, remover aderencias, coagulos e checar o local que sera drenado. Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo postero-superiormente junto a parede toracica interna, na extensão desejada. Observar o embaçamento do tubo torácico Conectar a extremidade do dreno de toracostomia a um sistema de selo d’água Fixar o dreno no local com fio de sutura Aplicar curativo local Fixar com esparadrapo o dreno ao tórax Auscuta pulmonar, checar melhora MV Fazer Rx Tórax

Tórax Drenagem Tórax Complicações Laceração ou perfuração de orgaos intratorácicos e/ou intra-abdominais Contaminacao da pleura Lesão de nervo ou arteria intercostal Pneumotórax persistente Enfisema subcutâneo LAce

Tórax Pericardiocentese Monitorização cardíaca, oximetria de pulso, ECG prévio Máscara de O2 12l/min Checar e separar o material a ser utilizado Anti-sepsia da região xifóidea e subxifóidea (se tempo permite) Anestesiar ponto de punção se pcte acordado Adaptar seringa vazia de 50ml com uma torneirinha de 3 vias, a um cateter agulhado de 15 cm ou mais, calibre 16 a 18 G. Auscuta cardiaca para avaliar se não houve grande deslocamento mediastinal Puncionar a pele 1 a 2 cm abaixo e a esquerda da junção xifocondral, com uma angulação de 45 graus em relação a pele. Avançar a agulha com cuidado, em sentido cranial, apontando-a para a ponta da escápula esquerda Se a agulha avançar excessivamente, para dentro do musculo ventricular, aparece no monitor uma padrao conhecido como “corrente de lesão”, ou ate extra-sistoles. Com esse sinai a agulha deve ser recuada ate desaparecer as alteracoes do ECG. Qdo a ponta da agulha penetra no pericardio, retirar todo o volume possível Durante a aspiracao o epicardio reaproxima da superfície com isso a ponta pode voltar a entrar em contato com miocardio e reaparecer os sinais no ECG. Com isso deve-se recuar a agulha ou ate retirar se persisti com ECG alterado Após aspiração, conectar adaptar a torneirinha e mantê-la fechada. Fixar cateter no local Se persistir sinais de tamponamento , reabrir a torneirinha e aspirar novamente Encaminhar para tto definitivo

Tórax Pericardiocentese Complicações Aspiração de sangue ventricular em vez de pericárdico Laceracao do epicardio / miocardio ventricular Laceração da artéria ou veia coronária Novo hemopericardio secundário a lesões Fibrilaçao ventricular Pneumotórax Punção de grandes vasos Punção do esôfago Punção do peritoneo

Abdome Lavado Peritoneal Diagnóstico: Técnica Aberta Checar e separar materiais necessários Descomprimir a bexiga com sonda vesical Descomprimir estômago inserindo uma sonda gástrica Anti-sepsia (da borda costal à area suprapúbica e de flanco a flanco, anteriormente) Colocação de campos esterelizados Anestesia local na linha media dois dedos abaixo do umbigo (utilizar xilocaína com epinefrina para evitar sangramento da parede) Incisão vertical na pele e TCS até aponeurose Prender margens da aponeurose (com de nylon zero) e tracioná-la. Fazer uma sutura em bolsa no peritoneo e perfurá-lo introduzir cateter de diálise Avança-lo em direção a pelve e FSD E. Conectar uma seringa ao cateter e aspirar Caso não aspire sangue vivo ou conteudo fecaloide: Injetar 1 litro de SF aquecido ou 10ml /kg através de equipo de soro conectado ao cateter Agitação suave do abdome Drenagem: colocar o frasco de soro no chão e deixar refluir ( o frasco deve ter respiro). Deve-se conseguir ao menos 30 % do líquido infundido Análise: coloração gram, contagem de eritrócitos e leucócitos. Teste positivo se:>100000 hemácias /ml ou > 500 leucócitos/ ml ou exame pela coloração Gram positivo para fibras vegetais ou bactérias. Se positivo indicado cirurgia

Abdome Lavado Peritoneal Diagnóstico: Técnica Aberta Complicações Hemorragia (pele e TCS) Peritonite devido a perfuracao de alca Ferimento de bexiga Infecção de FO

Sondagem Vesical Homem Checar e separar materiais necessários Anti-sepsia ampla com PVPI ou Clorexedini aquoso Abaixamento do prepúcio com exposiçào da glande com limpeza local Elevação e retificação do penis Colocacao de 10 ml de xilocaina

TCE Retirada de Capacete Um assistente estabiliza a cabeça e o pescoço, colocando uma mão de cada lado do capacete com os dedos na mandíbula do paciente A segunda pessoa corta ou solta a presilha do capacete A segunda pessoa com uma mão posiciona o polegar sobre o angulo da mandibula e os demais dedos na outra mandibula, a outra mão é apoiada com firmeza por baixo da cabeça, na região occipital ( transferindo a responsabilidade de estabilizacao para a segunda pessoa. A primeira pessoa abre o capacete lateralmentee retira-o com cuidado Colocacao do colar cervical raio x coluna cervical